ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проблема нестабильности коленного сустава в следствие повреждения передней крестообразной связки является актуальной как в медицинском, так и в социальном отношении, поскольку прогрессирующая хроническая нестабильность коленного сустава влечет за собой резкое снижение функциональной активности пациента и приводит к преждевременному развитию деформирующего артроза, в следствие этого к снижению качества жизни и нередко инвалидности (Котельников Г.П., 1998; Zavatsky А.В.

В настоящее время в хирургии коленного сустава существует много методов реконструкции ПКС различными имплантатами, но наиболее распространена артроскопическая пластика ПКС свободным аутотрансплантатом из связки надколенника. Многими авторами этот метод часто упоминается как «золотой стандарт» в эндоскопической хирургии передней крестообразной связки коленного сустава. Хотя остаются нерешенными значительное количество таких вопросов, как оценка отдаленных результатов пластики передней крестообразной связки с использованием аутотрансплантата из средней трети связки надколенника, его реконструктивная перестройка на тканевом уровне в отдаленные сроки после операции, анализ состояния мест фиксации и воздействия титановых винтов на интеграцию аутотрансплантата в послеоперационном периоде. Необходимы оценка мест забора аутотрансплантата и изучение влияния вентрального дефекта связки надколенника на функциональные возможности оперированного коленного сустава.

Проведенное исследование имело целью проанализировать отдаленные результаты артроскопической пластики передней крестообразной связки коленного сустава аутотрансплантатом из связки надколенника с фиксацией титановыми интерферентными винтами на основе субъективной оценки пациентов, клинических и инструментальных методов исследования.

В основу работы положены результаты анализа артроскопичсских операций по восстановлению передней крестообразной связки коленного сустава аутотрансплантатом из связки надколенника с применением титановых интерферентных винтов.

Причиной абсолютного большинства повреждений передней крестообразной связки были занятия спортом (81%), среди которых преобладали контактные травмы (73%), бесконтактные составили 27%. Бытовые травмы составили 18%, точно указать наличие эпизода травмы не смогли указать 1% пациентов.

Избыточную переднезаднюю подвижность в травмированном коленном суставе определяли с помощью теста Лахмана, симптома «переднего выдвижного ящика», Pivot-shift теста, а таюке с использованием артромстра Rolimeter (Air-Cast, Германия), сравнивая с другим коленным суставом. Значительное переднее смещение (> 6мм) и мягкую нефиксированную конечную точку отмечали у 87% исследуемых пациентов. У 13% пациентов переднее смещение голени составляло 3-5 мм и конечная точка была жесткой.

При клиническом обследовании наряду с разрывом передней крестообразной связки у 96 пациентов диагностировали повреждение внутреннего мениска и у 38 - разрыв латерального мениска. Выпот в коленном суставе отмечался у 44 пациентов, из них у 18 был напряженный сустав (выпот 3 степени).

При подозрении на неполный разрыв передней крестообразной связки на основании клинических методов обследования и МРТ-исслсдования 22 пациентам рекомендовали диагностическую артроскопию коленного сустава. Диагностическая артроскопия проводилась и в случае полного разрыва ПКС

вследствие недостаточной психологической подготовленности самого пациента к реконструкции ПКС (47 пациентов).

Срок проведения артроскопни коленного сустава от даты консультации в среднем составлял 17 дней (от 9 до 23 дней). При комбинированном повреждении мениска и неполном разрыве ПКС производили резекцию поврежденной части мениска и под артроскопическнм контролем визуально и пальпаторно оценивалось состояние связочного аппарата колена. Период времени от проведенной диагностической артроскопни до реконструкции ПКС в среднем составил 95 дней (от 56 до 114 дней).

Нами выполнено 88 одномоментных артроскопических пластик передней крестообразной связки аутотрансплантатом из связки надколенника. Период времени от консультации до выполнения операции в среднем равнялся 24 дням (от 9 до 42 дней).

Операция выполнялась по стандартной методике. В послеоперационном периоде особое внимание уделяли ранней активизации пациента.

Всем 156 пациентам (118 мужчинам и 38 женщинам) проведен клинико-статистический анализ отдаленных результатов реконструкции передней крестообразной связки коленного сустава. В послеоперационном периоде динамические контрольные осмотры пациентов проводились через 3 месяца, 6 месяцев, 1 год и 3 года после артроскопической реконструкции передней крестообразной связки аутотрансплантатом из связки надколенника. Статистическая обработка для анализа оценки оперированного коленного сустава проводилась по шкапам Tegner, Lysholm, 1KDC, SARS.

Уровень активности пациентов по шкале Tegner через год после операции соответствовал показателям до травмы и составил в среднем от 5 до 7 баллов.

По шкале Lysholm средний балловый эквивалент у пациентов через год после реконструкции ПКС составил 89 баллов (от 75 до 97 баллов), а

спустя 3 года после операции среднее значение равнялось 95 баллам (от 93 до 100 баллов).

Согласно оценочным критериям 1KJDC в отдаленные сроки после реконструкции ПКС большинство пациентов (93%) были полностью удовлетворены функцией оперированного коленного сустава и отметили высокую физическую активность (степень А).

При оценке спортивной активности по шкале SARS выявлено, что по сравнению с предоперационным периодом состояние пациентов значительно улучшилось в связи с увеличением спортивной активности до 1 и 2 уровня.

Наличие болей в зоне забора аутотрансплантата «кость-связка-кость» через 3 месяца после операции отмечалось у 64% пациентов. Спустя 6 месяцев после реконструкции передней крестообразной связки при клиническом обследовании пациенты не отметили наличие болей, но функциональные тесты (стояние и ходьба на коленях) выявили болезненность в передних отделах коленного сустава у 28% пациентов.

Через 3 месяца после операции наличие умеренного выпота в коленном суставе отмечено у 14 пациентов (9%), у 34% пациентов выявлен незначительный выпот. Через 6 месяцев после реконструкции ПКС у 83% пациентов выпота не было, незначительный выпот сохранялся у 15% пациентов, в 3 случаях (2%) выявлен умеренный выпот в коленном суставе. Двум пациентам потребовалось повторное вмешательство в связи с рецидивирующим синовитом - артроскопическая санация коленного сустава и зоны забора трансплантата. Отсутствие выпота через 1 год после операции наблюдалось у 98 % пациентов, наличие незначительного выпота выявлено только у 2% пациентов.

Наличие гипотрофии мышц бедра на стороне операции при сравнении с противоположной стороной через 2 недели после артроскопической

пластики ПКС составила в среднем 4 см (от 2 до 6 см). Наибольшая разность значенні! отмечена через 3 месяца после операции и была равна в среднем 3 см, что связано с резким ограничением спортивной нагрузки на оперированную конечность. Через 6 месяцев после реконструкции ПКС гипотрофия мышц бедра на стороне операции составляла в среднем 1 см, а через год гипотрофии мышц бедра оперированной конечности мы не отметили.

Среднее значение амплитуды движения в оперированном коленном суставе в сравнении со здоровым коленом через 2 недели после операции составило 95° (от 80° до 110°). Последующие контрольные осмотры показали, что в течение 3 месяцев объем движений в оперированном колене восстановился полностью. Только у одного пациента развился артрофиброз, что потребовало артроскопического артролиза коленного сустава спустя 5 месяцев после реконструкции ПКС. У пациента был полностью восстановлен объем движений, и не отмечалось болевых ощущений в течение 2 дет наблюдения.

Наличие избыточной переднезадней подвижности в оперированном коленном суставе клинически определяли с помощью теста Лахмана, симптома «переднего выдвижного ящика», Pivot-shift теста, а также артромстрически с использованием артромстра Rolimeter при ручной максимальной силе переднего смещения.

Последующие контрольные осмотры показали, что при исследовании разности переднего смещения между коленными суставами лишь в 7 случаях выявлено значительное переднее смещение (> 6мм) и мягкая нефиксированная конечная точка, что было расценено как разрыв аутотрансплаїпата ПКС.

Из 156 пациентов, коюрым была произведена артроскопическая пластика передней крестообразной связки аутотрансплантатом из связки надколенника с применением титановых винтов, МРТ-исследование коленного сустава перед операцией смогли сделать 144 исследуемых.

При МРТ травмированного коленного сустава полный отрыв передней крестообразной связки от бедра выявлен у 78 пациентов (54%), и только у 3 пациентов (2%) - полный отрыв ПКС от большеберцовой кости с костным фрагментом. Субсиновиальный разрыв передней крестообразной связки диагностирован у 49 человек (34%), из них у 33 пациентов (23%) обнаружен полный субснновиальный разрыв ПКС, а частичный - у 16 пациентов (11%). В 14 случаях, что составляет 10% пациентов, при МРТ-исследовании передняя крестообразная связка не визуализировалась. Выявленные на МРТ частичные субсиновиальные разрывы передней крестообразной связки, при артроскопичсском исследовании диагностированы как полные.

На контрольных рентгенограммах после операции размеры пателлярного костного блока составили в среднем 23x9 мм, а дистального 10x28 мм. Во всех случаях забора трансплантата переломов надколенника не было. При осмотре мест фиксации титановые винты располагались параллельно проведенным каналам и были достаточно интегрированы в окружающую ткань костного канала, переломов костных блоков нс было выявлено. Расстояние от центра бедренного канала до дорзальной поверхности межмыщелковой вырезки бедра составило 7-9 мм, переломов костной пластинки нс отмечено.

На контрольных МРТ в отдаленные сроки после операции у большинства из 50 обследованных пациентов аутотрансплантат ПКС был без признаков повреждений, визуализация мест фиксации трансплантата в бедренном и тибнальном канапе была затруднена вследствие помех, вызванных наличием титановых винтов.

У одного пациента спустя 5 месяцев после реконструкции ПКС развился артрофиброз с болями в медиальных отделах коленного сустава и

ограничением разгибания в колене. На контрольном МРТ выявлено формирование рубцовой ткани в передних отделах полости коленного сустава вентральнеє аутотрансплантата передней крестообразной связки. Пациенту произведен артроскопический артролиз. У пациента был полностью восстановлен объем движений* и нс отмечалось болевых ощущений в течение 2 лет наблюдения.

У 7 пациентов диагностированный клинически разрыв аутотрансплантата ПКС был подтвержден МРТ. На МРТ у 5 пациентов обнаружен полный отрыв аутотрансплантата передней крестообразной связки от бедра и у 2 пациентов полный субсиновиальный разрыв аутотрансплантата ПКС. Миграции титановых винтов, а также патологического смещения проксимального или дистального костных блоков ни в одном случае послеоперационной нестабильности коленного сустава не выявлено.

Осмотр донорской зоны, судя по динамическому контролю с помощью МРТ, показал, что спустя 6-12 месяцев после реконструкции ПКС сохраняется стойкий дефект в зонах забора костных блоков, но уже визуализируется начало формирования рубцовой ткани в местах костных дефектов в надколеннике и в области бугристости большеберцовой кости. Полное восстановлен не донорской области наступает к 24 месяцам после операции.

При контрольной рентгенографии в послеоперационном периоде (6-32 месяца) ни у одного пациента не выявлено миграции титановых интерферентных винтов и развития остеолитических реакций в каналах бедренной или большеберцовой костей в местах фиксации. Спустя 3 года контуры костных каналов в бедре и большеберцовой кости не визуализируются, что говорит о полном зарастании каналов костной тканыо.

Из 7 случаев нестабильности оперированного коленного сустава, диагностированных клинически, артрометрически и с помощью МРТ- исследования у 2 пациентов нестабильность колена возникла после 118

спортивной травмы через 5 месяцев после операции, вследствие спортивных ранних нагрузок. В остальных случаях травма оперированного коленного сустава произошла в результате адекватной спортивной травмы. До повторной травмы субъективно все пациенты были удовлетворены оперированным коленом в плане функциональных нагрузок.

Ревизионная артроскопия показала наличие у 4 пациентов полного отрыва сухожильной части аутотрансплантата от бедра, и в 3 случаях диагностирован полный субспновиальный разрыв трансплантата передней крестообразной связки. Все разорванные трансплантаты были расположены изометрично, кровоснабжасмы и покрыты синовиальной оболочкой. Также в 2 случаях обнаружен разрыв заднего рога медиального мениска (лоскутный и продольный) и у 1 пациента радиальный разрыв тела латерального мениска.

Фрагменты волокон разорванного трансплантата обязательно отправляли на гистологическое исследование. Биоптат поврежденного аутотрансплантата передней крестообразной связки был представлен двумя фрагментами, один из которых взят вне зоны разрыва ПКС, другой непосредственно в области разорванных волокон трансплантата. В двух случаях производили одномоментную двустороннюю артроскопию коленных суставов для морфологического сравнения разорванного аутотрансплантата оперированного коленного сустава и нормальной ПКС контрлатсрального колена.

Гистологическое изучение аутотрансплантата ПКС из связки надколенника показало, что большая часть трансплантата мало изменена по сравнению с интактной передней крестообразной связкой здорового сустава. В клетках отсутствуют дистрофические изменения, коллагеновые волокна компактно расположены и не имеют признаков деструкции. Только непосредственно в зоне разрыва трансплантата в отдельных участках отмечаются очаги разволокнения и истончения коллагеновых волокон, небольшие участки гиалиноза и метаплазии ткани в волокнистый хрящ, а

также признаки хронического синовита в синовиальной оболочке. Следовательно, данные морфологические изменения не могут являться причиной несостоятельности аутотрансплантата из связки надколенника, ч го доказывает травматический фактор разрыва трансплантата ПКС.

Для ревизионной реконструкции передней крестообразной связки при разрыве аутотрансплантата из связки надколенника в 3 случаях мы использовали аутотрансплантат из сухожилий полусухожильной и нежной мышц. Для предотвращения вторичной нестабильности оперированного колена желательна смена мест бедренной и тибиалыюй фиксации, поэтому предпочтение отдавали подвешивающим конструкциям бедренной фиксации с использованием эндоскопических пуговиц, а большеберцовую фиксацию производили при помощи ннзкопрофильных титановых скоб или анкерных винтов с шайбами. При внутриканальной фиксации аутотрансплантата из сухожилий полусухожильной и нежной мышц использовали титановые канюлированные винты с мягкой резьбой большего размера, чем при первичной фиксации.

У одного пациента для ревизионной реконструкции передней крестообразной связки при разрыве аутотрансплантата из связки надколенника применили трансплантат из связки надколенника противоположного коленного сустава с фиксацией бпорассасывающими винтами. При использовании аутотрансплантата из связки надколенника контрлатерального коленного сустава создается дополнительная травма здорового колена и психологически пациенты не настроены на данный вид ревизионного восстановления передней крестообразной связки.

В качестве ревизионного имплантата при повреждении аутотрансплантата из связки надколенника у одного пациента применили синтетический протез связки LARS (80 волокон) (Франция) с внутриканальной фиксацией титановыми связочными винтами.

В 2 случаях несостоятельности аутотрансплантата из связки надколенника в качестве трансплантата для ревизионного восстановления

ПКС использовали аллотрансплантат Tutoplast ВТВ (Германия) с фиксацией биорассасывающимися винтами. Но через 7 месяцев после операции у одного пациента диагностирован разрыв аллотрансплантата ПКС, возникший без адекватной травмы. Во время ревизионной операции выявлен полный разрыв аллотрансплантата, волокна которого не были кровоснабжаемыми и не покрыты синовиальной оболочкой. Следовагально, данный имплантат не соответствует оптимальным прочностным характеристикам, приемлемым для трансплантата ПКС.

Во всех других случаях ревизионного восстановления передней крестообразной связки при динамическом контрольном наблюдении в течение 2 лет после операции осложнений не было отмечено.