Реформа медицинского страхования.
Сейчас "План Деккера" по реформированию медицинского страхования внедряется. Суть его в том, чтобы заменить действующие фрагментарные страховые программы универсальной системой ОМС. В роли страховщиков будет выступать множество коммерческих и некоммерческих страховых компаний. Планируется предоставить каждому гражданину право свободно прикрепляться как к действующим структурам, так и к коммерческим страховым компаниям. Чтобы исключить отбор застрахованных, предполагается до предела формализовать схему формирования и распределения страховых фондов. Сначала все страховые взносы поступают в централизованный фонд (совет фондов МС - Council of Health Insurance Funds), а затем распределяются между страховщиками в зависимости от числа и структуры застрахованных по законодательно утвержденной формуле, учитывающей факторы риска. Тем самым делается попытка создать конкурентную среду, не нарушив принцип общественной солидарности: страховые средства централизуются и перераспределяются в пользу наиболее уязвимых категорий населения. Идея централизации, с одной стороны, обеспечит общественную солидарность (все делают взносы по единой ставке безотносительно к фактору риска), с другой -направит конкуренцию страховщиков в нужное русло: не на отбор клиентов, а на поиск эффективных форм взаимодействия с медицинскими учреждениями. При этом страховщики не заинтересованы в отборе контингента застрахованных, поскольку различия в вероятном уровне расходов па медицинскую помощь отражены в нормативе средств, поступающих в расчете на каждую категорию застрахованных (72, 92, 98).
В процессе сбора средств актуарный принцип расчета рисков отвергается, но при распределении средств из центрального фонда учитываются факторы риска.
Норматив дифференцируется для каждой группы застрахованных. Иными словами, актуарный принцип используется на стадии распределения, а не формирования фондов (98).Многие функции управления и планирования ресурсов переходят к страховым организациям. Минздрав обеспечивает: качество медицинской помощи, поддержку менее развитых районов, сглаживание различий в уровне доступности лечения для разных групп населения, предоставление страховщикам всей необходимой информации. Важная функция государства - создание дополнительных условий, исключающих или ограничивающих отбор страховщиками клиентов. Правительство должно быть ответственно за определение содержания списка гарантированных выплат и за размер взносов или премий, фиксированных как процент от дохода пациента.
Система страхования здоровья должна основываться на принципе обес-
печения одинаковых выплат и премий для каждого гражданина независимо от того, государственная или частная страховая программа используется. Программа страховых покрытий будет покрывать около 85% затрат секторов здравоохранения и социального обеспечения. Не будет различий между медицинскими и социальными страховыми выплатами.
Предлагается ввести единую для всех категорий населения ставку страхового взноса, рассчитанную как процент от фонда дохода и не отражающую индивидуальные риски. Собранные на этой основе средства концентрируются в центральном страховом фонде и затем возвращаются страховщику, которого выбрал индивидуум или представляющий его интересы страхователь. Платеж страховщику осуществляется на основе взвешенного норматива на одного застрахованного, отражающего факторы риска: возраст, пол, состояние здоровья, прежний объем потребления медицинской помощи и т.д. Каждой группе риска соответствует определенный размер отчислений из центрального фонда. Страховая компания, взявшись за страхование определенного контингента населения, должна знать, что независимо от состава застрахованных она получит отчисления, отражающие возможный объем расходов.
Страховые премии должны состоять из двух частей: первая - определяется исходя из дохода пациента, вторая - в виде номинальной суммы.
Все голландские граждане обязаны иметь медицинскую страховку, страховщики не могут отказывать своим клиентам. Можно выбрать программу частного МС для покрытия выплат, которых нет в списке гарантированных выплат (примерно 15%), посредством дополнительного страхования. Принятие такого страхования также должно быть обязательным. Номинальный взнос, или премия, должны уплачиваться и за него. Та часть страховой премии, которая фиксирована как процент от дохода, собирается специальным налоговым учреждением и передается в центральный фонд. Определенная часть премии выплачивается страхователем непосредственно страховщику. Размер ее зависит от мнения страховщика в отношении платежеспособности клиента.Возмещения затрат на медицинские услуги, включенные в обязательную программу, финансируются в основном без участия централизованного фонда, который распределяет суммы страховщикам на основе возмещаемого риска. Центральный фонд также финансирует затраты на профилактику заболеваний, исследовательские и поисковые проекты.
В дополнение к страховому взносу, идущему в центральный фонд, каждый застрахованный платит твердую сумму непосредственно выбранному страховщику. Назначение этого платежа - стимулировать поиск наиболее эффективных страховых организаций. Если страховщик обеспечит экономию выделенных ему средств, то он может снизить размер личного участия застрахованного и тем самым привлечь дополнительных клиентов. При этом, чтобы исключить возможное перекладывание рисков на самих застрахованных, закон устанавливает, что сумма личного платежа должна быть одинаковой для всех клиентов страховщика. Тем самым размер прямых платежей застрахованных будет главным фактором, определяющим уровень
конкурентоспособности страховщика.
Для того чтобы помочь страховым компаниям, взявшимся за страхование сложных категорий населения, но не сумевшим вписаться в норматив страховых платежей из центрального фонда, создан фонд, из которого покрываются дополнительные, не учитываемые в нормативе издержки.
По существу, это перестраховочный фонд, что обусловлено тем, что никакой норматив не способен отразить все индивидуальные риски. При индивидуальном страховании реально можно предсказать не более 15% годовой вариации расходов застрахованных (105). Любая формула платежей несовершенна, и чем она грубее, тем больше возможностей у страховщиков отбирать клиентов. В пределах одной группы застрахованных с равным размером платежа могут быть люди с совершенно разной вероятностью заболеваний. Страховщик, имеющий больше информации о контингентах населения, может легко выделить выгодных для себя клиентов и исключить невыгодных. Перестраховочный фонд позволяет снизить потребность в выделении таких групп. Страховщик, сумевший доказать заниженность норматива, получает дотацию.Как известно, если срок договора удлиняется, то предсказать расходы становится труднее и стимулы к отбору снижаются. Поэтому правительство настаивает на минимальном сроке договора в 2 года. Считается, что возможности страховых компаний оценивать риски при этом резко снизятся и они будут принимать к страхованию всех нуждающихся. Предлагается также отказаться от института страхового агента, работающего индивидуально с клиентом, поскольку он способен склонить невыгодных клиентов к отказу от услуг страховой компании.
Весьма высокие требования устанавливаются к содержанию договора страхования. Обязательно включение в него определенных видов медицинских специальностей, вводятся жесткие требования в отношении размера доплат, физической доступности услуг. Предлагается также система потребительской оценки деятельности страховщиков. Ее главный элемент - сбор информации о мотивах смены страховой программы и страховщика. Застрахованным предоставляется возможность высказать свои претензии по поводу условий страхования, набора предлагаемых услуг, случаев отклонения от обязательств, отбора застрахованных, размера их личных доплат. Вся эта информация концентрируется в центральном страховом фонде и служит основанием для рассмотрения запросов страховщиков на дотации из резервного фонда.
После 1 мая 1989 г. частная страховка, имеющаяся у лиц в возрасте 65 лет и выше, подлежит исправлению в соответствии с правилами ОМС. Страховщики не вправе отказаться от этого. Право получить исправленную страховку сейчас распространено на всех, кто, имея полис частного МС, достиг возраста 65 лет.