9. Программы обязательного медицинского страхования
Внедряется все больше частных медицинских услуг.
Эффективность работы этой компании базируется на высокой дисциплине немцев и уважении их к закону, на постоянной угрозе увольнения при любом нарушении, на высочайшем уровне экономического развития страны и эффективно работающей экономике. Однако расходы на лечение больного не должны более чем на 75% превышать сумму, которую он вместе с работодателем вносит за год (22, 84).Клиенты страхового фонда имеют право получать всю необходимую первичную помощь (профилактику, диагностику, лечение и уход) от врача общей практики, врачей-специалистов и зубного врача. Эта помощь оказывается бесплатно и не требует никаких подтверждений о сроках страхования. Другими словами, страхуется посещение поликлиники, оплата лекарств, питание и размещение больного в стационаре, суточные во время болезни и т.д.
Иждивенец (супруг и дети, нуждающиеся в поддержке) получает бес-платное лечение у врачей общей практики, амбулаторное лечение у спе-циалистов и зубного врача. Лекарственная помощь, малые средства помощи и больничная помощь оказываются им так же, как и самому застрахованному.
Для того чтобы получить такую помощь, клиент должен иметь на руках выданную больничной кассой карточку, которую он предъявляет каждый раз при обращении за бесплатной помощью. Такие карточки выдаются администрацией предприятия или страховыми компаниями. Если возникают недоразумения (по поводу прикрепления к врачу, получения помощи в командировках и т.п.), организация, выдавшая карточку, обязана их уладить. Каждое посещение отмечается в карточке.
Замена карточек возможна не чаще одного раза в квартал. Карточки именные и не подлежат передаче другому лицу (23,25, 84, 98).В неотложных случаях карточку предъявлять не обязательно. Достаточно сообщить врачу, к какой больничной кассе или страховому фонду клиент относится. В этих случаях счет выписывается на указанный фонд. Если фонд в течение 10 дней не подтверждает готовности оплатить врачу за услугу, тот превращает счет в частный иск по расценкам, принятым частной практикой. Споры решают судебные инстанции.
За специализированной и зубоврачебной помощью клиенты обращаются только к врачам, аккредитованным администрацией фонда страхования здоровья. Список таких аккредитованных врачей ежеквартально уточняется и представляется клиентам по их требованию. В неотложных случаях первая помощь может быть оказана неаккредитованным врачом, при этом на счете указывается "неотложная помощь". Но в дальнейшем клиент должен лечиться только у "своих" врачей. Клиент имеет право менять прикрепление к врачу ежегодно, а при уважительной причине раз в квартал. При показаниях к получению помощи в другом городе к счету могут быть приложены дорожные документы (билеты) для получения компенсации.
Заболевший, способный передвигаться, посещает врача амбулатории в часы приема, больной с повышенной температурой вызывает врача на дом.
Обычные визиты заказываются по утрам (до 9 час.), неотложные - в любое время. Необоснованные вызовы страховкой не оплачиваются.
Перед посещением врача пациент подтверждает свое членство в той или иной больничной кассе. После приема счет за услуги выписывается на основе тех или иных применимых для данного клиента коэффициентов. После этого врач рассчитывается с больничным объединением, которое в свою очередь производит общий расчет с больничной кассой. Последняя переводит общую сумму врачебному объединению, которое и распределяет ее среди врачей.
В период получения страховки по временной нетрудоспособности пациент без разрешения фонда не может покидать территории, обслуживаемой данным отделением фонда.
Он должен находиться все время там, где предписано врачом, и отлучаться (на процедуры или по частным делам) только в установленные фондом часы. Нарушение предписанного режима влечет штрафные санкции вплоть до полного лишения страхового возмещения.Интересно, что в период стационарного лечения страховое возмещение утраченного заработка не производится. Вместо этого выплачиваются суммы на поддержание домашнего хозяйства (25% от размера страховой выплаты по нетрудоспособности). Если заболевший является единственным кормильцем иждивенца, то ему выплачивается 66% от пособия по нетрудоспособности. При выдаче больничных листов первые 6 недель болезни работодатель оплачивает сам, затем платит страховая компания. Однако, если больной хроник, система страхования здоровья не будет оказывать ему поддержки.
Работающие женщины имеют право получать медицинскую помощь и пособие в связи с беременностью, родами и уходом за детьми. Лечение, наблюдение и акушерская помощь в течение беременности и в ранний послеродовой период полностью бесплатны. После врачебного установления факта беременности женщина получает сертификат, по которому ей бесплатно оказывают все виды необходимой медицинской помощи. Оплачиваемый отпуск по беременности составляет 6 недель до родов и 8 недель после родов. Кроме того, женщине выдаются деньги на воспитание ребенка (до 18 месячного возраста). Если беременность завершилась благополучными родами, то страховой фонд продолжает покрывать все расходы еще 10 дней. Кроме того, фонд на каждого родившегося ребенка выплачивает разовое вспомоществование.
Клиент свободен при выборе поставщиков услуг, но все вопросы решаются проще, когда он пользуется услугами специалистов из перечней, рекомендованных страховой компанией.
Травмы, повреждения и болезни, связанные с работой (или полученные при следовании на работу и домой), подлежат рассмотрению врачом по несчастным случаям на производстве, чей адрес и телефон должны быть известны всем работающим и руководителям производства. Этот врач вправе лечить в таких случаях сам или назначать для этого специалистов. Наниматели информируются о решениях врача (84,98).
По закону 1989 г. не компенсируются расходы, вызванные легким заболеванием. Пребывание в стационаре свыше 78 недель за 3 года пациент
оплачивает сам (58). В то же время предоставляется бесплатная помощь по ведению домашнего хозяйства (в том числе фермерского) во время болезни застрахованного или пребывания его в санатории.