Программа "Медикер".
Программа "Медикер" имеет ряд характерных особенностей. Эта программа имеет целевое финансирование из страховых налогов. Используется и участие пожилых в финансировании программы через страховые взносы и систему доплат. В разумных пределах программа обеспечивает свободу выбора врача. Она независима, финансируется из бюджета и при взаимодействиях с поставщиками медицинских услуг использует приемы и методы работы, выработанные в рамках самой страховой системы.
С введением этой программы предполагалось максимально снизить расходы на медицинское обслуживание престарелых, имеющих фиксированный доход и больше других страдающих от роста стоимости жизни и инфляции. Круг лиц, застрахованных по программе, достаточно широк и составляет свыше 30 млн человек. Между тем программа со всеми имеющимися к ней дополнениями покрывает лишь около 40% медицинских расходов престарелых, тогда как 35% стоимости лечения они вынуждены оплачивать непосредственно из своего кармана (выплаты по частной системе страхования). Медицинские расходы престарелых, несмотря на государственную помощь, составляли в конце 80-х годов около 12% их семейного бюджета.
Программа больничного страхования предназначена для лечения острых заболеваний.
Она оплачивает 90-дневный период стационарного лечения, заканчивающийся выпиской из госпиталя, или пребывание в доме сестринского ухода в течение 60 дней. Число таких периодов за год не лимитировано. Программа предусматривает также однократную в течение жизни резервную госпитализацию (60 дней) на случай, если клиент превысил 90-дневный срок пребывания в стационаре. В дополнение к стационарной помощи программа оплачивает 100 дней лечения хронического заболевания в доме сестринского ухода в случае, если больной получает заключение о необходимости такой помощи, а также неограниченное число визитов врача к больному на дом. Более 90% фонда "Медикер" расходуется на оплату больничных услуг и только9% на сестринский уход и помощь на дому.
Госпитальная часть программы (А) финансируется за счет страхового налога с предпринимателей и лиц наемного труда. Фонд дополнительных услуг (Б) образуется за счет взносов клиентов участников программы, а также за счет правительственных дотаций из общего бюджета. Часть Б обеспечивает оплату амбулаторной помощи, одиночных визитов в клинику, амбулаторную хирургию, лабораторные исследования. Клиенты с терминальными состояниями могут пользоваться госпитализацией продолжительностью до 90 дней дважды в год и одной резервной госпитализацией продолжительностью до 60 дней. Назначенные амбулаторно лекарства, зубоврачебная помощь, подбор очков и профилактическая помощь программой не обеспечиваются. То же касается длительных госпитализаций и долговременной помощи пожилым.
Пенсионеры, клиенты "Медикер", освобождены от уплаты страхового взноса, если они пользуются только госпитальной программой (А). Если же они хотят пользоваться страховкой Б, которая предоставляет амбулаторную помощь, то необходимо вносить страховой взнос в размере 31,9 долл. в месяц (1989 г.). За каждую госпитализацию клиент программы обязан внести сумму, равную примерно стоимости одного дня пребывания в стационаре. А при получении амбулаторных услуг существует обязательный вычет в размере 20% стоимости так называемого нормативного счета, что составляет около 75 долл.
за каждый визит. Кроме того, пожилые оплачивают услуги, не входящие в обязательную программу помощи, оказываемой "Медикер".Госпитальная часть программы "Медикер" (А) полностью финансируется за счет средств бюджета, часть Б, обеспечивающая дополнительную помощь, получает существенные государственные дотации, являющиеся главным источником финансирования этой подпрограммы. Ежегодно затраты на "Медикер" растут на 15%, что вдвое превышает процент прироста валового национального продукта. Для обеспечения программы конгресс ввел дополнительный страховой налог, равный 1,45% от дохода (38, 84, 89).
Доля страховых взносов пенсионеров составляет 25% от общего бюджета "Медикер Б". Остальная часть покрывается бюджетом. Доплаты пациентов доходят до 50% от стоимости разового счета - при оплате пребывания в домах сестринского ухода; 26% - при врачебных осмотрах и 34% стоимости услуг при пребывании в стационаре.
Администрация программы активно работает в области регулирования цен. Именно ее усилия привели к созданию системы предварительной оплаты с помощью ДРГ, которая использовалась в период с 1983 по 1992 г. При госпитализации абонент "Медикер" относится к одной из сотен диагностических групп, и правительство выплачивает больнице за эту группу заранее определенную сумму. Данная система не позволяет менять сумму возмещения расходов в зависимости от интенсивности лечения и сроков пребывания пациента в больнице. Как следствие, больницы часто считают неадекватными суммы возмещения своих расходов на тяжелые случаи заболеваний и длительную госпитализацию.
"Медикер" возмещает стоимость услуг лечащих врачей в размере 80% от
разрешенной суммы, которая учитывает существующие в данном регионе тарифы на аналогичные услуги и гонорары врачей. Клиент сам оплачивает оставшиеся 20% разрешенной суммы и любые издержки, которые врач может потребовать оплатить сверх разрешенной суммы. Практика включения издержек называется фактурированием счета. В 1984 г. решением федеральных властей учреждена "Программа участия врачей", согласно которой все врачи делятся на две категории:
участвующие и не участвующие в программе.
Врачи первой категории ежегодно письменно подтверждают согласие на получение разрешенной "Медикер" суммы в качестве полного гонорара за услуги, покрываемые частью Б, т. е. добровольно отказываются от фактурирования счета. С 1992 г. при оплатах используется шкала с оценкой затраченных ресурсов.Таким образом, в целом эта программа обеспечивает покрытие лечения большинства заболеваний, но не дает права на выбор врача (решение о подключении специалиста принимает врач первичного приема), покрывает лекарственную помощь (за исключением самых дорогих лекарств), стоматологическая помощь оплачивается на 30%. Обычно если в полисе указано право выбора врача-специалиста, то стоимость страховки резко возрастает.
Для лечения психических заболеваний застрахованный может, минуя семейного врача, прямо обращаться в диагностический центр компании или специализированный психиатрический центр, имеющий договор со страховой компанией. Телефон этого центра должен быть доступен застрахованному. Оплачивается только лечение краткосрочных психических расстройств, связанных с соматическими заболеваниями, кризисами и реабилитацией после заболеваний. Хронические психические заболевания не оплачиваются. Осуществляя координацию медицинского обслуживания, семейный врач разрешает пользоваться всеми неотложными медицинскими диагностическими тестами, включая тесты, требующие консультации специалистов (88, 89).
Любой врач может принять решение об участии в программе с 1 января каждого года. Неучаствующим врачам предоставляется выбор:
фактурировать или не фактурировать свои счета. Чтобы стимулировать врачей, участвующих в программе, правительство оказывает рекламную поддержку отказавшимся от фактурирования счетов (согласившимся принять тарифы "Медикер"). Амбулаторная помощь оплачивается программой по счетам, в которых перечислены все услуги, оказанные пациенту на основе утвержденных тарифов. Подопечные программы могут при желании присоединиться к обществам поддержания здоровья, которые нередко используют "подушную" систему оплаты, лимитирующую расходы на участников обществ определенным размером "подушного" платежа.