Правовые основы медицинского страхования в России
разработана нормативная база деятельности профессиональных медицинских ассоциаций. Например, считается, что в рамках общего (немедицинского страхования) страховой взнос уплачивается при покупке услуги, поэтому чек оплаты является документом, дающим право на предъявление иска. Однако неясно, что считать моментом начала периода страхования.
Классическим стал случай с одним госпиталем в Московской области. Он благополучно получал деньги за лечение. Но вдруг после резекции желудка погиб больной, и, поскольку при взятии на лечение не был соответствующим образом оформлен договор, то госпиталю пришлось выплатить родственникам умершего 1,5 млн руб. В подобных случаях в качестве возможного выхода можно рекомендовать при заключении договора МС предусматривать все возможные осложнения и исходы. В договоре должна быть расписана соответствующая процедура оценки (экспертизы) действий и возможных ошибок врача, например согласование сторон, или соответствующая сумма штрафа, или решение суда на основе двух независимых экспертиз (со стороны страховой компании и пациента).
Практически отсутствует правовая база для контроля качества меди-цинского обслуживания при введении ОМС. Например, имеется следующая правовая норма: причинивший вред в связи с повреждением здоровья или в случае смерти гражданина обязан возместить потерпевшему ущерб только в части, превышающей сумму, получаемую по страхованию.
При этом возможны два смягчающих обстоятельства: причинение вреда вследствие непреодолимой силы (vis major) или вследствие умысла потерпевшего. Если вред был причинен при наличии вины со стороны потерпевшего, он отвечает за вред соразмерно; если же вред был причинен исключительно по его вине, он несет личную ответственность. Следовательно, врач должен иметь возможность доказывать, что в возникшей ситуации не было его вины. А для этого нужны нормативы уровня знаний для каждой категории врачей.В настоящее время нет специализированного суда по медицинским искам, нет опыта их рассмотрения. В таких условиях суд будут вершить эксперты. Поэтому необходимо утвердить стандарты - государственный минимум обследований и лечения при каждой нозологии, что облегчит работу экспертов МСК.
Однако в тех специальностях, где применяются наиболее "агрессивные" методы - хирургия, интенсивная терапия, анестезиология, - риск зависит не только от квалификации врача, но и от сложности разрешаемых проблем. Как узнать, чем определялась длительность лечения: неизбежностью, связанной с характером заболевания, или неправильно построенной тактикой обследования? Готовы ли страховые компании контролировать правильность выставленных больницей счетов за каждого пациента, а при необходимости предъявить регрессный иск лечебному учреждению или конкретному врачу? Готовы ли врачи к такому контролю, признают ли его необходимость? Пристальное внимание "со стороны" при постоянной угрозе возможной материальной ответственности за неудачу может отвратить врачей от любых рискованных мероприятий и в первую очередь от освоения нового.
Нужны четкие регламенты, когда, в какой ситуации надо применять то или иное лекарство, если оно не входит в перечень для ОМС. Если речь идет о применении лекарства, о котором известно, что оно вызывает побочные действия, то случай, когда оно повредило здоровью, квалифицируется как нанесение вреда. Однако когда повреждение здоровья после употребления лекарства вызвано индивидуальными особенностями пациента (идиосинкразией, аллергией), то это правило не применяется.
Нужны юристы (желательно семейные адвокаты) для заключения договора МС с МСК.
С другой стороны, для заключения такого договора кроме адвоката нужен еще доверенный врач на предприятии или по месту жительства, который должен оценивать медицинские аспекты заключаемого договора. Возможно, это будет доверенный врач из профсоюзного комитета (соцстраха) на предприятии, доверенный врач из домового комитета, семейный врач. Он должен быть независим от страховой компании. Предприятие, заключающее договор с МСК, должно в качестве одной из сторон договора предусмотреть своего доверенного врача, отстаивающего интересы здоровья работающих на предприятии.Очень важны и до сих пор не отработаны правовые аспекты оформления документа, аналогичного больничному листку. Неотрегулированным остается такой момент, как оплата регрессных исков. Во избежание осложнений с этой стороны страховые компании стараются прибегать к услугам известных специалистов, ориентируются на прежние квалификационные регалии или престиж лечебного учреждения.
Условия работы и правовые аспекты сотрудничества врачей с МСК следует согласовывать с ассоциацией врачей, ведь ни один врач не в состоянии оплатить возвратный иск даже одному пациенту. В случае плохого лечения страховая компания также вправе предъявить иск врачу. МСК должны предложить врачам услуги по их перестрахованию от врачебных ошибок.
Непонятно, имеет ли право МСК вчинять иски государству или организациям за экологическое загрязнение, которое ухудшает здоровье. Неясно, готовы ли страховые компании контролировать правильность выставленных больницей счетов за каждого пациента, а при необходимости предъявить регрессный иск лечебному учреждению или конкретному врачу. Готовы ли врачи к такому контролю, признают ли его необходимость? Как бороться с избыточным расходованием лекарств в системе ОМС?
Итак, большинство правовых вопросов, связанных с МС, в настоящее время остаются неурегулированными.