4. Правила обязательного медицинского страхования

Как уже отмечалось, все отношения между субъектами ОМС строятся на договорной основе, за исключением отношений, возникающих по уплате страховых взносов между страхователями и фондами ОМС. Последние полностью регулируются Налоговым кодексом РФ.

'2 - 9579

Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации возникают при заключении договора обязательного медицинского страхования работников, за которых работодатель — страхователь обязан платить взносы на ОМС. Страховая медицинская организация не вправе отказать в заключении договора обязательного медицинского страхования обратившимся к ней страхователям при условии, что они зарегистрированы в ТФОМС и уплачивают страховые взносы в фонды ОМС. Договор заключается не менее чем на 1 год.

В договоре предусматривается, что СМО обязывается при обращении застрахованного гражданина в медицинское учреждение, включенное в территориальную программу ОМС, за получением медицинских услуг, также включенных в территориальную программу ОМС, оплатить стоимость предоставленной лечебной помощи. Максимальная ответственность СМО по индивидуальному риску каждого застрахованного не ограничивается.

Кроме основных условий страхования договор на обязательное медицинское страхование должен содержать данные о контингенте застрахованных и перечень медицинских учреждений, предоставляю-щих помощь в рамках территориальной программы ОМС. Страховщик обязан заключить договоры о предоставлении медицинских услуг по ОМС со всеми учреждениями, включенными в данный перечень.

Конкретные условия составления и заключения договоров ОМС устанавливаются в территориальных правилах ОМС, принимаемых органами исполнительной' власти каждого субъекта РФ.

Заключение договоров ОМС работающего населения строится по производственному принципу. В этом случае страхователь вправе обратиться в любую СМО, имеющую лицензию на проведение

обязательного медицинского страхования. Страховая медицинская организация вправе досрочно расторгнуть договор ОМС, если ею будет получена информация от ТФОМС о том, что страхователь не платит в фонд положенные страховые взносы. При неуплате страхователем взносов ТФОМС должен финансировать страховую ор-ганизацию за счет собственных резервов в течение не менее 2 месяцев, по истечении которых СМО оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет собственных средств или может расторгнуть договор. В случае досрочного расторжения договора ТФОМС оплачивает экстренную и неотложную помощь гражданам, застрахованным по расторгнутому договору, вплоть до заключения страхователем нового договора обязательного медицинского страхования.

Финансирование ОМС осуществляется по договорам, заключаемым между территориальным фондом и страховой медицинской организацией. Фонд обязан заключать договор финансирования со СМО при наличии у последней заключенных договоров ОМС со страхователями и договоров на предоставление медицинских услуг с лечебно-профилактическими учреждениями.

всеми средствами, переданными ей фондом в порядке финансирования;

средствами инвестиционного дохода, полученного от вложения временно свободных страховых резервов;

средствами финансовых санкций, применяемых к фонду, страхователям и медицинским учреждениям при нарушении условий заключенных с ними договоров в системе ОМС.

При обоснованной нехватке у страховой организации финансовых средств для оплаты медицинской помощи застрахованным ТФОМС обязан предоставить ей субвенцию. Субвенции имеют разовый и целевой характер и могут использоваться только на оплату медицинской помощи. Использование передаваемых фондом дополнительных средств сверх норматива финансирования на пополнение резервов или оплату расходов по ведению дела не допускается.

При выявлении случаев неправомерного использования страхо-вой медицинской организацией средств, поступающих на финансирование ОМС, фонд взыскивает с нее штрафы и применяет иные санкции, установленные в договоре, а также в действующем законодательстве, например приостанавливает финансирование СМО, ходатайствует о приостановлении действия лицензии данной страховой 12-

медицинской организации на проведение обязательного медицинского страхования.

Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи, заключаемый между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением, также носит обязательный характер. ЛПУ не вправе отказать страховой компании в заключении договора на обслуживание застрахованных граждан, которые в соответствии с порядком организации медицинского обслуживания населения на данной территории имеют право на получение медицинских услуг в этом учреждении. В случае невозможности оказать медицинскую помощь застрахованному гражданину, обратившемуся в данное медицинское учреждение, ЛПУ обязано направить его в другое медицинское учреждение, где ему окажут услуги в полном объеме, предусмотренном территориальной программой ОМС.

Лечебные учреждения несут ответственность перед страховой медицинской организацией в случае нарушений по оказанию медицинской помощи застрахованным гражданам.

В Положении об организации, порядке оказания и оплате медицинской помощи в системе ОМС Санкт-Петербурга предусмотрено, что страховая медицинская организация вправе отказать медицинскому учреждению в оплате выставленных счетов, если они оформлены с нарушением установленных требований, а также в случаях нарушений условий предоставления медицинской помощи застрахованным гражданам. Оценка качества предоставляемой медицинской помощи проводится страховой медицинской организацией и фиксируется в соответствующем акте, подписываемом представителями СМО и ЛПУ. Кроме того, по действующему законодательству страховые медицинские организации имеют право предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или медицинскому работнику на материальное возмещение ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

Страховой полис выдается страховой медицинской организацией каждому застрахованному ею гражданину и удостоверяет заключение договора ОМС в его пользу. При обращении в медицинское учреждение застрахованный гражданин обязан предъявлять полис и документ, удостоверяющий его личность. Вместе с тем отсутствие у гражданина, обратившегося за медицинской помощью, страхового полиса не является основанием для отказа или переноса сроков лечения. В таком случае ЛПУ должно известить об этом страховую медицин*

скую организацию или территориальный фонд ОМС, которые обязаны определить страховую принадлежность гражданина и предоставить требующуюся помощь. Экстренная и неотложная медицинская помощь оказываются незамедлительно. В случае необходимости плановой, медицинской помощи предполагается наличие очередности.

Работающие граждане получают страховые полисы по месту работы. В случае увольнения они обязаны сдать полис работодателю (страхователю), который передает его в страховую медицинскую организацию.

Неработающие граждане получают полисы по месту жительства в уполномоченных органах административного управления, например в территориальных управлениях по административным районам. При изменении постоянного места проживания неработающие граждане должны перерегистрировать страховой полис в СМО, осуществляющей медицинское страхование неработающего населения, по новому месту проживания.

Гражданин имеет право на выбор страховой медицинской организации. Для этого он письменно заявляет страхователю, уплачивающему за него взносы на ОМС, о своем выборе. Страхователь обязан заключить договор обязательного медицинского страхования в пользу такого гражданина с выбранной страховой медицинской организацией.

В целях получения первичной медицинской помощи гражданин должен бьпь зарегистрирован в базовом амбулаторно-поликлиниче- ском учреждении (АПУ), включенном в программу ОМС. Для граждан, не имеющихрегистрации, базовым считается АПУ по месту постоянного проживания застрахованного. Права граждан по выбору медицинского учреждения регламентируются территориальной программой ОМС. Перечень медицинских учреждений, предусмотренных территориальной программой ОМС и осуществляющих медицинскую помощь по страховому полису, должен быть предоставлен застрахованному страховой медицинской организацией, выдавшей полис.

Медицинское учреждение обязано по требованию застрахованных граждан предоставлять им информацию о:

перечне медицинских услуг, входящих в программу ОМС и оказываемых бесплатно;

правилах выбора врача в данном медицинском учреждении;

льготах по медицинскому и лекарственному обеспечению, предусмотренных законодательством для отдельных категорий населения; • • ,

• перечне и тарифах на платные медицинские услуги, оказываемые сверх территориальной программы ОМС.

В случае непредоставления помощи или несоблюдения медицинским учреждением условий ее оказания застрахованный гражданин вправе обратиться по вопросам защиты своих интересов в страховую медицинскую организацию, которая обязана такую защиту предоставить.

Кажущиеся ясными и прозрачными в законодательных и нормативных документах правила организации и осуществления ОМС в реальной практике сплошь и рядом не выполняются или нарушаются.