Правила ДМС
определение объекта страхования, страхового случая, страховой суммы;
порядок заключения и ведения страхового договора;
условия выплаты страхового возмещения;
перечень стандартных исключений из страхового покрытия.
В качестве объекта ДМС обычно указывается риск возникновения затрат на медицинское обслуживание застрахованного.
Под страховым случаем в ДМС понимают обращение застрахованного лица в медицинское учреждение (к врачу) за медицинской помощью.
Страховой случай считается урегулированным, когда по медицинским показаниям исчезает необходимость дальнейшего лечения. Число страховых случаев по правилам ДМС может быть неограниченным.Страховое покрытие по ДМС определяется одним из следующих способов:
твердо установленной страховой суммой, в пределах которой оплачивается годовой объем конкретных медицинских расходов застрахованного;
перечнем страховых случаев, при которых гарантируется полная оплата лечения;
перечнем медицинских расходов с лимитом ответственности страховщика по каждому виду.
Полное покрытие по ДМС гарантирует оплату следующих расходов:
1) затраты, связанные с амбулаторным лечением, включая: врачебную помощь (посещения врача, обследования, консультации специалистов, проведение операций в амбулаторных условиях); лабора-торные анализы и диагностику; лекарства; лечебные средства иного характера (физиотерапия, массаж, оптика, протезы, аппараты для диализа, сердечной стимуляции, инвалидные коляски и т.п.);
затраты, связанные со стационарным лечением: врачебная помощь, включая операции, доставка в клинику, содержание в стационаре, затраты на диагностику, лекарства и иные лечебные средства.
затраты на стоматологические услуги.
Определение страхового покрытия включает также и условия расширения содержания договора по желанию застрахованного лица. Обычно они включают гарантии дополнительных видов медицинских расходов и условия применения других ступеней страхового тарифа.
В правилах страхования ДМС аналогично другим видам страхования приводится стандартный набор исключений из страхового покрытия. Страховая выплата не производится страховщиком в случае, если:
заболевание явилось результатом несчастного случая вследствие военных действий или военной службы;
заболевание наступило вследствие преднамеренных действий застрахованного:
лечение производилось методами, не признанными официальной медициной или в клиниках, не имеющих официальной аккредитации или лицензии;
заболевание или травма явились результатом попытки покушения на самоубийство;
- заболевание или травма явились следствием алкогольного, наркотического или токсического опьянения.