через расчеты между страховыми организациями и медицинскими учреждениями без участия пациента (Германия, Нидерланды, Австрия);
путем предварительной оплаты медицинских услуг пациентом с последующим возмещением расходов страховщиком (Франция, Бельгия, Люксембург).
Рис. 13.3. Выплаты по обязательному медицинскому страхованию
Механизм оплаты медицинских услуг в системах социального страхования представлен на рис. 13.4.
Важно отметить, что участие застрахованного в оплате лечения предусмотрено обеими системами. Только в первом случае пациент сначала платит, а потом получает компенсацию в пределах тарифов оплаты медицинских услуг, установленных страховщиком, что почти никогда не составляет 100% суммы по счету. Во втором случае застрахованный получает бесплатно только те услуги и в том количестве, которые компенсируются страховщиком, а за остальную меди-цинскую помощь он вынужден платить сам. Например, при госпитализации пациенту придется вносить определенную плату за каждый день пребывания в больнице во Франции, Финляндии, Швеции, Бельгии, Германии. Почти во всех странах предусмотрена частичная оплата приобретаемых по рецепту лекарств. Если в Великобритании или Германии визит в поликлинику будет бесплатным, то в Швеции, Австрии или Нидерландах за него необходимо внести часть предусмотренной платы.
Вторую группу расходов ОМС после оплаты стоимости медицинских услуг составляют денежные выплаты, которые могут бьпь разделены на три группы:
• связанные с болезнью;
362
Глава 13. Обязательное Медицинское страхование
а)
6)
Рис. 13.4. МЕТОДЫ оплаты медицинских услуг в системе социального страхования: а) обязательно с участием застрахованного; б) без участия застрахованного
рая шкала выплат с зависимости от характеристик страхового события или самого застрахованного. Выплаты по случаю рождения могут зависеть от очередности ребенка в семье. В рамках медицинского страхования пособия по рождению ребенка выплачивают только в трех странах: Бельгии, Германии, Люксембурге. Пособия по уходу за новорожденным ребенком существуют в Австрии, Испании; в Португалии и Германии выплачиваются пособия но уходу за больным ребенком. Похоронный грант определяется стоимостью ритуальных услуг.
• Размер пособий, связанных с заработком, варьируется в пределах от 50 до 100% среднего заработка застрахованного. На уровне 100% сохраняется заработок только по случаю беременности и родов в Нидерландах, Люксембурге, Австрии и Португалии. В других странах размер пособий по болезни и родам совпадает. Только в Люксембурге выплаты по болезни восполняют утраченный заработок полностью. В других странах уровень сохраняемого заработка ниже 100%: максимальная ставка (90%) принята в Швеции, минимальная (50%) — в Италии, Франции, Австрии. Обычно размеры пособий по болезни увеличиваются для длительной, больше нескольких месяцев нетрудоспособности. Заработок, принимаемый в расчет пособий, в большинстве случаев соответствует заработку, с которого платятся страховые взносы. Однако во всех странах установлен максимальный размер пособий. Отметим, что в тех странах, где существуют границы заработка для взимания страховых взносов, максимальный размер пособия установлен гораздо ниже этой границы. В данном случае страховой принцип опять уступает место принципу солидарности. В Великобритании и Ирландии пособия установлены в фиксирован-ной абсолютной сумме независимо от заработка, что не предусматривает никакой степени эквивалентности страховых взносов и выплат.
При выплате пособий по болезни в западноевропейских странах используется франшиза.
Франшиза показывает долю собственного участия страхователя (застрахованного) в покрытии ущерба, возникающего в результате страхового случая. В медицинском страховании франшиза устанавливается в днях, которые называются «период вы-жидания . Этот период включает первые п дней болезни, в течение которых работнику сохраняется заработная плата за счет средств работодателя. Если после данного периода болезнь продолжается, то восполнение заработка переходит на счет медицинского страхования. Обычно период ожидания устанавливается продолжительностью в три дня, хотя в Нидерландах его вообще не существует, в Бельгии и Швеции — один день, а в некоторых случаях для граждан, не относящихся к лицам наемного труда, он может достигать и нескольких не-дель (Швеция). Некоторые страны не устанавливают периоды ожидания для производственных несчастных случаев, госпитализации и других специально оговариваемых событий.
Поскольку пособия заменяют трудовой доход, многие страны включают их в облагаемую базу для подоходного налога (исключение составляет Португалия). Однако при этом устанавливают льготное налогообложение для определенных групп застрахованных либо общие налоговые скидки в зависимости от величины совокупного дохода. Не предоставляют налоговых льгот, полностью включая пособия в совокупный доход, Дания, Швеция, Финляндия.
Условия медицинского обслуживания, предоставляемого через систему обязательного медицинского страхования, в целом более благоприятны для пациента, чем государственное здравоохранение. Зато государственная система здравоохранения охватывает все население страны, она более демократична и проста.
Список медицинских услуг, предоставляемых населению в системе ОМС, может бьпь дополнен. В частности, в некоторых странах населению оказывается стоматологическая помощь в виде лечения и протезирования зубов, предоставляются протезы, очки, слуховые аппараты. Во всех этих случаях предусматривается собственное участие пациентов в расходах, но предоставляются скидки для граждан с низкими доходами.