Оплата за совокупность услуг на основе КСГ
Однако эта система поставила больницы перед финансовым риском вследствие разницы между реальной госпитальной себестоимостью и суммой, выплачиваемой по системе предварительной оплаты. Страх разориться побуждает больницы искать возможности для уменьшения за-
трат, сокращения длительности лечения в стационаре и увеличения его эффективности. В то же время такая система стимулирует больницы к более выгодной им гипердиагностике заболеваний (осложнений). С другой стороны, в США, например, для противодействия этой системе больницы расширили свои услуги, увеличив госпитализацию с 1983 г. на 11,7%. Чистый доход от внедрения программы ДРГ оказался минимальным.
В последние годы в США группа исследователей из Гарвардского университета разработала систему новой оценки стоимости медицинских услуг как в стационаре, так и в поликлинических условиях, основанную на шкале относительных ценностей, с учетом ресурсных затрат. Это система предварительного возмещения издержек (СПВИ) на основе медикоэкономических затрат по укрупненным показателям. Считается, что авансовое возмещение по нозологическим нормативам несет в себе противозатратный стимул (58).
В результате внедрения СПВИ активизировалась переориентация американского здравоохранения на внебольничную сферу, что на первых порах способствовало повышению ресурсной эффективности деятельности стационаров.
Однако возникло и много проблем. Во-первых, чтобы уложиться в нормативы затрат по нозологиям, участились случаи преждевременной выписки пациентов и соответственно повторной госпитализации через 4-5 дней. Во-вторых, увеличилась нагрузка на лечебницы для выздоравливающих, которым отчасти приходилось компенсировать функции больниц, что нарушало границы специализации обоих типов учреждений и отрицательно влияло на эффективность их работы. Все это в конечном счете вело к снижению качества медицинского обслуживания и одновременному росту затрат на амбулаторное лечение. Кроме того, сами нормативы оставляли широкие возможности для манипулирования нагрузкой с выгодой для больниц, например нечеткое формулирование диагноза, регулирование состава пациентов и т.д.Следовательно, таким способом задача снижения непомерных темпов роста стоимости лечения не была решена и не было определено воздействие новой системы на качество лечения (58).
При правильном подходе нормативы возмещения затрат по нозологиям раскрывают присущее им важное достоинство: они позволяют обеспечивать ресурсами собственно лечебно-диагностический процесс, а не его искаженное отражение в применяемых ныне измерителях типа числа пациенто-дней, а тем более больничных коек.
Выделяют непрямую и прямую формы оплаты медицинских услуг.