8. Медицинские страховые организации. Типы страховыхпрограмм
Система медицинского страхования включает следующие типы страховщиков: 1) общенациональные частные бесприбыльные МСО "Голубой крест" и "Голубой щит", которые имеют представительства в каждом штате; 2) частные коммерческие страховые компании, деятельность которых очень мало регулируется государством; 3) самофинансируемые программы индивидуальных предпринимателей; 4) общества поддержания здоровья; 5) правительственные программы "Медикейд" и "Медикер" (38).
Имеется огромный набор отдельных форм страхования по видам оказываемой медицинской помощи. Пациент может приобрести полис страхования здоровья и как индивидуальное лицо, и как член группы. Коллективное страхование развито очень сильно. Три четверти работающих по найму застрахованы работодателями. Индивидуальное страхование предусматривает страхование одного лица или его семьи. Групповая страховка предусмотрена для группы людей вне зависимости от ее численности. Это может быть страховка для сотрудников колледжа, университета, факультета, для трех человек, объединенных общим бизнесом, и т.д. Эта страховка называется основной медицинской страховкой и покрывает все основные виды заболеваний.
Страховой полис гарантирует покрытие расходов при пользовании услугами больниц, кабинетов неотложной помощи, машин скорой помощи, за выписки рецептов. Если люди согласны оплатить часть расходов по этой страховке, то это, конечно, снижает ее стоимость. Некоторые лица и семьи приобретают несколько страховых полисов, для того чтобы получить всеобъемлющую медицинскую помощь.Правила страхования обычно подробно объяснены в буклете медицинской
страховой компании. Там описывается, что покрывается страховкой, а что - нет. Работодатели могут выбирать различные системы медицинского страхования с различными уровнями доплат, которые иногда называют гонорарами за визит (это то, что клиент сам платит за посещение врача). Он может ничего не платить или платить 5, 10, 15 долл. Чем выше доплаты, тем ниже страховые взносы, чем ниже доплаты - тем взносы выше. Доплаты называют еще платами из своего кармана. Как часть групповой страховки клиент может приобрести зубоврачебную страховку. Это либо страховка только на профилактическую помощь, либо на основную лечебную помощь вместе с профилактической.
Приведем некоторые характерные примеры страховых программ. Так, страховка "Голубой крест/Этна" позволяет обращаться за медицинской консультацией к любому врачу, но покрывает счета за услуги врачей после вычета начальных 125 долл. за человека только на 80 % со следующей части счета. Стационарные услуги по неотложной помощи покрываются полностью. Другой вид страховки предусматривает, что пациент должен обращаться только к врачам, участвующим в этой программе (их около 13 тыс.), тогда он платит за визит к врачу 10 долл. Если же пациент воспользуется услугами другого врача, то страховка не покрывает первые 200 долл. на человека, а остальную часть счета покрывает только на 80%. Случаи, связанные с неотложной и экстренной помощью, оплачиваются полностью.
По условиям страховок "ЮС Здравоохранение", "Эйч Ай Пи" пациентам также необходимо обращаться только к тем врачам, которые участвуют в этих программах. Недостаток этих программ состоит в том, что пациент может попасть к нужному специалисту лишь по направлению семейного врача, а это занимает иногда значительное время. В случаях, требующих неотложной медицинской помощи, когда пациента доставляют в ближайшее медицинское учреждение, даже не участвующее в данной программе, если об этом будет извещена страховая компания в течение трех дней, то счета за лечение оплачиваются.
По полной жизненной страховке оплачиваются лекарства, амбулаторная и стационарная помощь, помощь врача, хирурга, помощника хирурга, визиты врача, все профилактические осмотры, носилки, кислород, кресло-каталка и другое медицинское оборудование. Эта страховка очень обширна. Если клиенту нужно сделать операцию, а лучший госпиталь находится в Бостоне, страховая компания оплатит расходы по перевозке и лечению клиента именно там.