Исключения.

чтобы контролировать цену, но они также связаны со взглядами медицинской администрации и служат примером обыкновенной американской медицинской бюрократии.

Очень популярные в наши дни в США "перидентальные услуги" (лечение прилегающих к зубам тканей). Сюда относится хирургия десен, хирургия поверхностей вокруг зубов. Например, если у клиента какое-то заболевание тканей, непосредственно прилегающих к зубам, становится модным срезать поврежденную часть десен.

Замена больного зуба протезом.

Терапия речи.

Помощь людям с психиатрическими проблемами, пациентам, страдающим истерией, больным с задержками умственного развития, с проблемами физического развития (например, у детей с церебральным параличом).

Точечный массаж, точечная терапия.

Пользование услугами автоматической амбулатории по измерению кровяного давления.

Аутотренинг - техника приведения своего тела в расслабленное состояние, снижение кровяного давления, медитации. Для этого созданы специальные машины, отражающие процессы, происходящие в этот момент в теле клиента; пользование этим аппаратом тоже не оплачивается.

Хранение крови для переливания и продуктов крови. Однако в США существует широкая программа добровольного донорства.

Услуги при хронических болезнях, в случаях, когда пациенту нет необходимости находиться в больнице и он может получать помощь на дому. Этот вопрос является спорным и трудным для решения.

Медицинское обрезание детей мужского пола (это недавно изданное правило, и базируется оно на том, что теперь доказано, что в этом нет медицинской необходимости).

Заболевания, связанные с проблемами поведения у детей.

Лечение при явных, очень сильных умственных расстройствах.

Лечебные услуги по требованию суда.

Профессиональные повреждения и травмы. Если застрахованный получил травму на работе, то расходы на лечение покрываются другим видом страхования - так называемой рабочей компенсацией. Это правило было введено для того, чтобы работник не мог вызвать своего работодателя в суд. Любой работающий где-либо человек должен иметь этот вид страховки. В зависимости от профессии и места работы цены ее могут быть довольно-таки высокими. Все расходы по производственным травмам будут оплачены из такой страховки. Но это относится лишь к травмам и несчастным случаям.

Если речь идет о заболеваниях, а не о происшествиях, и это будет профессиональное заболевание, оно тоже иногда может покрываться медицинской страховкой. Например, хотя шахтеры, работающие в угольных шахтах и получившие какое-либо профессиональное заболевание, не имеют права на рабочую компенсацию, известен случай, когда работник одной из шахт Вермонта, добывающих асбест, получил такую компенсацию за расходы на лечение профессионального заболевания. Но такие случаи очень редки. Если, к примеру, страховой агент, который собирается застраховать работников предприятия, придет к шефу и скажет, что хочет застраховать каждого из его работников, дать им основную медицинскую страховку, то услышит ответ: "Извините, но я уже оплачиваю рабочую компенсацию. А мне придется оплатить и медицинскую страховку?" Если работник получает повреждение на своем рабочем месте, то расходы на лечение покроются рабочей компенсацией. За медицинскую страховку работодателю придется доплачивать отдельно. Получается своеобразное дублирование.

Если родители или дети пациента - врачи, его страховая компания не будет оплачивать либо его лечение, либо консультацию. Это мотивируется тем, что в таком случае медицинская помощь может оказываться бесплатно. Иными словами, страховая компания не оплачивает медицинские услуги, оказанные близким родственникам. Если родители клиента - врачи, то ему не заплатят; если брат или сестра клиента - врачи, ему тоже не заплатят. Допустим, что у клиента глазная инфекция и он обращается к врачу, который является его сыном. Сын не возьмет денег с отца. Если клиент вынужден пойти в больницу, компания ему это оплатит, оплачены будут также лекарства, внутривенные инъекции и т.д. Не оплачена будет только та часть счета, которая касается непосредственно сына-врача. Если сын клиента - хирург, компания заплатит за операционную, анестезию, за все, кроме гонорара сыну. Конечно, такое случается довольно редко.

Косметические услуги, если они не являются медицински необходимыми. Они отдельно оплачиваются самим пациентом. Но если ребенок имеет какие-то врожденные деформации (например, "волчья пасть"), то хирургические услуги по их устранению покрываются. Таким образом, для того чтобы помощь была оплачена, ребенок должен родиться с этим физическим недостатком или получить его при родах. Услуги по пластической хирургии оплачиваются только при повреждениях при несчастных случаях, авариях, но никогда не оплачиваются, если потребность в услугах продиктована просто желанием выглядеть лучше. Оказание медицинской ортопедической помощи для больных с патологией нижних конечностей, как правило, не оплачивается страховой компанией. Не покрывается покупка специальной лечебной и корректирующей обуви. Если у пациента одна нога короче другой вследствие несчастного случая или травмы, страховая компания может оплатить обувь со

специальным подъемом.

Так называемая "помощь опекуна". Эта помощь включает услуги, оказываемые человеку в его повседневной деятельности: помощь при одевании, принятии ванны, приеме пищи. В этом случае не требуются услуги квалифицированной медсестры, это может делать и не специально подготовленный человек. Если возникает необходимость в медицинской сестре, в квалифицированном уходе, это будет оплачено, в другом случае - нет.

Медицинские эксперименты. Например, если доктор узнает о новой технологии, которую можно применить к клиенту, но эта методика лечения нова, не доказана и дорога, страховая компания может отказаться покрывать такое лечение.

Медицинские исследования. До тех пор пока тот или иной метод исследования не будет применен в медицинской практике, он оплачиваться не будет. Например, если группу клиентов пригласят в исследовательский институт для испытания какого-либо лекарства или лечебного средства, страховая компания исследования не оплатит.

Если клиент, перенесший болезнь или попавший в аварию, должен сменить работу, МСК не платит за его переподготовку или переквалификацию. Правительство может оплатить программу по переподготовке. Однако существует специальный тип страховки (страховка по нетрудоспособности), который покрывает такие расходы.

Различного вида искривления тела. Этот пункт всегда вызывает споры. Если человек обратится к хирургу за помощью по "выправлению позвонков" или по "вытяжению ног" и т.д., страховая компания будет платить очень неохотно. Максимально на что клиент может рассчитывать, это от 500 до 1 тыс. долл. в год. Это объясняется тем, что компания не полагает такого рода услуги медицински необходимыми и считает обращение за ними просто желанием пациента лучше и увереннее себя чувствовать. Дополнительные трудности могут возникнуть из-за возможных конфликтов между лечащим врачом и хирургом. Их мнения не всегда совпадают. Сейчас модно обращаться к специалистам по мануальной терапии при возникновении проблем со зрением, болях в ушах и носовых пазухах.

Для исключения спорных случаев законы о медицинском страховании постоянно корректируются. Например, в штате Вермонт был принят новый закон, согласно которому, если в заявлении на страховку отмечено, что клиента мучают боли в спине или что он обращался за помощью к хирургу- специалисту в этой области, в страховке должно быть оговорено, что подобные расходы компанией покрываться не будут.

Проверка зрения или выписывание очков, средства для улучшения слуха, текущий осмотр и т.д.

Большая часть компаний не оплачивает аборты (не вызванные медицинской необходимостью). Не оплачиваются и некоторые другие услуги, например искусственное оплодотворение.

Есть один медицинский случай, при котором трудно вынести решение об оплате - проблемы с нижней челюстью. Зубной врач скажет, что это проблема обычного врача, обычный врач назовет это проблемой стоматолога, и никто не захочет платить.