Исчерпывающая информация - основа медицинского страхования.
Если у клиента были раньше какие-то проблемы со здоровьем, например злоупотребление алкоголем, наркотиками, болезни сердца, рак, опухоль, если у него эпилептические припадки, - вся эта информация должна быть заранее сообщена письменно. Компании нужно знать, не было ли у клиента за последние 5 лет гипертонии, проблем с обменом веществ, диабета и т.п. После того как он ответит на вопросы, он должен подписать анкету. Часто в правилах страхования оговаривается, что клиент может обратиться к любому врачу или медицинской компании, в любую больницу, предоставив при этом возможность лечебному учреждению сообщать страховой компании любую информацию о его здоровье. Например, в Бостоне есть специальная организация - Бюро медицинской информации, в котором можно узнать обо всем, что происходит с пациентом (это платная услуга). В некоторых случаях после получения информации страховая компания может извиниться перед клиентом и отказать ему в страховании. В Вермонте этого сделать нельзя, так как по новому закону клиент должен быть застрахован и на каждого выплачивается одинаковый страховой взнос независимо от возраста, наличия семьи, родителей и детей. Однако если у клиента за последние 12 месяцев перед тем, как он начал свою деятельность в группе, не было страховки или если у него были проблемы (например, с психикой, с сердцем), компания не обязана в течение следующего года оплачивать его страховку.
То же относится и к индивидуальной страховке. При индивидуальном страховании условия страховки будут разными, так как они зависят от того, к какой группе здоровья (здоровые люди, люди с легкими заболеваниями, люди с хроническими заболеваниями и люди, постоянно нуждающиеся в медицинской, помощи) относится пациент.После того как клиента поместили в госпиталь и он прошел множество процедур, больница подготавливает счет для страховой компании. Затем администрация больницы посылает страховое требование (счет, клейм) в МСК, которая в свою очередь на этом основании переводит клинике деньги. По этой схеме работает традиционный вид МС в США. Эта система обычно включает контракт между работодателями и страховой компанией, а иногда также контракт между компанией и лицами или учреждениями, оказывающими медицинскую помощь. МСК получает счета различных видов: общий счет, счет за каждый день пребывания в больнице, счет за все время лечения, счет за каждую отдельную процедуру.
После выписки из госпиталя пациент получает на дом счета от врача за лечение и за наблюдение в госпитале, а также за стационарное лечение -от госпиталя, от .врачей функциональной диагностики (за расшифровку ЭКГ, рентгеновских снимков и т.д.), от анестезиологической службы и др.
Существуют два вида счетов: или врач выписывает счет, который подготавливается либо самим врачом, либо медицинским персоналом его офиса, или госпиталь предъявляет счет за все отдельные медицинские услуги и процедуры, кроме услуг врача. Клейм выписывается по коду больного. Страховая компания в течение 48 часов должна оценить правильность выставления клейма. Проверкой адекватности процедур занимается
медсестринская служба. Пересылка клейма осуществляется по почте или электронной почте. Срок выплаты по клейму - один месяц. Расчеты ведутся через банк: со счета на счет. При этом обычно осуществляется идентификация клиента по его идентификационной карточке, где указан врач, поскольку обладатель карточки часто должен сначала сам обеспечить предоплату.
Иногда клиенты страхуются в нескольких компаниях, например когда муж уезжает в командировку, а члены семьи остаются. Но при обращении к врачу предъявляется одна карточка.МСК детально проверяет каждый койко-день пребывания больного в стационаре. Имеется специальный бланк отчета стационара, который заполняется врачом первичного приема и имеет хождение только внутри клиники. Допустим, врач запросил за процедуру промывания раны 200 долл., тогда как по соглашению между ним и компанией оказание такой помощи стоит не более 100 долл. Страховая компания заплатит в таком случае только 100 долл. Однако она заплатит 80% от 200 долл. в том случае, если счет получен от врача, с которым у нее нет соглашения.
Страховые компании не всегда бывают такими суровыми. Если пациент нуждается, например, в пересадке почки, а его брат собирается быть донором почки, страховая компания может заплатить за обоих, даже если брат не имеет страховки. Компания оплачивает также медицинские услуги, оказываемые в процессе выздоровления. Это часто делается с рекламными целями.
Больницам для нормального функционирования нужна определенная сумма денег. Поэтому если пациент не может оплатить счет, они переносят часть стоимости его лечения в счета тех клиентов, которые могут сделать это. Поэтому как клиенты, так и страховые компании должны быть очень внимательны при анализе счетов.
Все данные клейма вводятся в компьютер. МСК держатся на хорошо поставленной информационной службе, которая нередко составляет 1/3 от всей мощности компании. Компании хранят большой объем информации по каждому клиенту.
Все медицинские процедуры имеют кодовый номер. Если он будет указан неправильно, врач может получить гораздо меньшую сумму денег. Это заставляет быть очень внимательными к кодам. Американское актуарное общество устанавливает цены для разных штатов (так, в штате Нью-Йорк они гораздо выше, чем в других штатах). Американская медицинская ассоциация принимает участие в этом.
В некоторых контрактах говорится, например, что компания будет оплачивать 90% затрат на медицинские услуги. Все зависит от того, о чем договорятся госпиталь и компания; Если между ними нет договоренности, госпиталь посылает счет пациенту, пытается получить с него деньги в течение года, а если этого сделать не удается, госпиталь списывает долг. Такие долги называются безнадежными.