Экспертиза качества медицинского обслуживания.
том, что МСК еще только начинают следить за качеством оказанной медицинской помощи, а сейчас в основном следят за ценой.
Однако уже в контракты стали включаться требования об исключительном качестве услуг и их количестве. Если, например, женщина собирается родить ребенка, то страховая компания может обусловить страхование требованием о том, чтобы эта женщина отправилась домой уже на следующий день после родов, и компания заплатит только за день родов. Следовательно, если эта женщина будет оставлена в госпитале и на следующий день, компания не заплатит за этот день, а госпиталь даже не сможет выставить счет этой женщине, поскольку в контракте оговорено согласие госпиталя не посылать счета пациентам за процедуры, которые, по мнению страховой компании, не являются медицински необходимыми.В США нет понятия некачественного лечения. Тем не менее функционирует специальная национальная организация - Объединенная комиссия по аккредитации организаций здравоохранения, которая оценивает работу всех больниц и следит за ней. Она предъявляет основные стандарты качества, исследует состояние оборудования, устанавливает, достаточно ли число медсестер, хороши ли лаборатории в т. д. Аккредитация не является обязательной и основана на добровольном соглашении госпиталей. Однако ни одна страховая компания не заплатит госпиталю, не имеющему аккредитации комиссии.
В США нет подобной системы для врачей, кроме, конечно, государственного лицензирования (государственного экзамена или тестирования) один раз в жизни врача, обычно после окончания университета. Если врач получил лицензию в 27 лет и вносит ежегодную плату, то он будет считаться лицензированным и в 88 лет. Однако многие штаты теперь требуют подтверждения квалификации врача, что заставляет его проходить повторные собеседования.
Компании по управлению медицинской помощью следят за уровнем квалификации врача, за его подготовленностью.
Они интересуются тем, проходит ли врач какую-либо подготовку после окончания медицинской школы; есть ли у него свидетельство об образовании, о квалификации, занимается ли он ежегодным повышением квалификации, самообразованием, чтобы соответствовать стандартам; приходят ли от клиентов жалобы на него.Страховые компании и компании по управлению медицинской помощью совместно следят за качеством услуг. Они просматривают медицинские записи в кабинете врача, что, разумеется, врачам не нравится, следят за статистикой (например, каков процент родов, проходящих с помощью операции кесарева сечения). Если процент высок, что, конечно, не безразлично для матерей, то этот вопрос внимательно изучается. Принимается во внимание уровень хирургической активности, процент инфекционных осложнений при госпитализации.
Устоявшихся механизмов взаимодействия между страховыми компаниями и профессиональными медицинскими ассоциациями нет. Система контроля качества медицинских услуг очень дорого стоит, и не все страховые компании
могут позволить себе пользоваться ею. Это приводит к увеличению числа обследований и гиперлечению. И МСК приходится платить за это. Такая ситуация не устраивает и работодателей, поскольку страховой компании приходится выплачивать суммы, которые намного превышают выплачиваемые премии. В свою очередь это ведет к росту страховых взносов. В большинстве случаев страховые компании бесконтрольно оплачивают основную массу счетов амбулаторных врачей, не интересуясь качеством лечения. Такая бесконтрольность возможна благодаря хорошо развитым в США исполнительным и судебным властям. Выявленный нарушитель несет настолько большие убытки по судебным искам, что желающих заниматься приписками и другими искажениями отчетности не так уже и много (84, 106). В настоящее время ни один врач не нарушит закон (не выпишет лишнее лекарство, не назначит лишнее обследование), поскольку это сурово карается ассоциациями врачей и правительством. В судах ежегодно разбирается огромное число исков граждан к врачам: по поводу ошибки, неправильного лечения, неправильно наложенного шва и т.д.
Это причиняет врачам значительные убытки. Страховые компании перестраховывают эти риски:страхуют от врачебной ошибки, от неудачи и т.д. Хотя страхование гражданской ответственности выгодно только для достаточно крупной МСК, многие страховые компании организовали страхование гражданской ответственности врачей для компенсации присужденных судами материальных возмещений пострадавшим пациентам. Это увеличивает стоимость услуг, т. е. теперь сами пациенты оплачивают ошибки медиков. И в то же время изучение судебных исков показало, что осложнения вследствие небрежности врача бывают только у 1% всех выписанных больных. При этом выявленный экспертами вред от небрежности медиков встречался в 8 раз чаще, чем возбуждались судебные иски, и в 16 раз чаще, чем суд назначал компенсацию потерпевшим (50, 81, 84).
Системы наблюдения за качеством медицинского обслуживания разрабатывают в основном МСК и компании по управлению медицинской помощью, а иногда - крупные поликлиники. Но из-за того, что многие врачи практикуют в одиночку и содержат отдельные офисы, бывает очень трудно создать эффективную систему для наблюдения за качеством медицинских услуг. Однако работа в этом направлении ведется. Так, программы "Голубой крест" и "Голубой щит" изменили финансовые рычаги, оплачивая врачам госпиталей амбулаторную хирургию и работу в частных офисах. Врачам стало выгоднее лечить больных в амбулаторных условиях, что более соответствует интересам страховых компаний. В ходе переговоров эта группа страховых компаний заставила больницы оперировать больных в день поступления, шире применять амбулаторную хирургию и долечивание клиентов на дому. Чтобы следить за работой больниц и вести переговоры в масштабах всей страны, более мощные страховые компании создали свои собственные центры компьютеризации и телекоммуникации (84, 106).
В 1983 г. одновременно с введением системы ДРГ Конгресс создал сеть контрольных организаций (Peer Reviev Organization - PRO) для надзора за
больницами данного района и прежде всего для предупреждения неоправданной госпитализации "выгодных" пациентов "Медикер". Эта неправительственная автономная организация, возглавляемая местными врачами, является, по существу, дубликатом врача-контролера, перегружена многими задачами и не может всерьез контролировать лечащих врачей больниц.