Децентрализованные системы ОМС
При наличии децентрализованного МС, основанного на территориальных медицинских страховых организациях, МСО действуют вне единой централизованной системы, что заставляет их ориентироваться в основном на местные нужды и учитывать складывающуюся социально-демографическую и эпидемиологическую ситуацию. Такая система позволяет лучше контролировать качество медицинской помощи и эффективность использования ресурсов, при ней значительно шире возможности привлечения дополнительных средств. Однако в условиях экономического кризиса обостряется проблема достижения социально гарантированного минимума, повышается потребность в более жестком планировании ресурсов, ограничиваются возможности привлечения дополнительных средств, что снижает эффективность работы такой системы МС. Поэтому даже в странах с развитыми децентрализованными системами имеется тенденция к координации деятельности страховых организаций, что выражается в создании региональных и национальных страховых ассоциаций для повы-шения устойчивости компаний. Этому способствует объединение медиков и усиление государственного регулирования.
При создании единого более или менее централизованного (или регионального) страхового фонда (например, фонда ОМС, как в России), где к, будут аккумулированы все бюджетные и налоговые поступления по ОМС, Щ другим медицинским страховым организациям, как правило, оставляется право заниматься только добровольным страхованием.
Заманчиво то, что при введении такой системы МС в переходный период практически никаких изменений в структуре управления здравоохранением не потребуется, однако вводится зависимость финансирования ЛПУ от числа пролеченных больных, деньги начинают двигаться не через бухгалтерию регионального управления здравоохранения, а через страховой фонд, и вводится институтэкспертов.
При такой системе, однако, сохраняется ряд отрицательных сторон бюджетной медицины: 1) отсутствие реальных стимулов профессионального совершенствования врача, внедрения новых методов лечения; 2) недостаточная ответственность за профессиональные ошибки и осложнения; 3) сверхнизкая оплата труда медперсонала; 4) отсутствие заинтересован-ности в 'груде среднего и особенно младшего персонала; 5) наличие множества инструкций, связывающих врача. Возникнет постоянная проблема нехватки денег (как, например, в Швеции, Великобритании). Устраняется состязательность (конкуренция), необходимая для совершенствования медицинского обслуживания и его удешевления: на одни плечи взваливается тяжелый груз обеспечения и контроля оптимального финансирования и организации медицинских услуг для всего населения региона (проверка оптимального расходования средств, разбор конфликтных ситуаций, борьба с монополизацией в оказании сложных видов медицинских услуг). Все это служит питательной средой для забастовок медиков.
Если имеется децентрализованное МС, основанное на сочетании территориальных и ведомственных МСО, то в каждой отрасли или группе предприятий создаются свои страховые фонды и организации. При этом базовые условия формирования профессиональных фондов и содержание страховых программ определяются на основе общенационального законодательства. Как правило, рано или поздно профессиональные организации МС включаются в систему, регулируемую общенациональными правовыми нормами, но при этом они сохраняют за собой все права, связанные с обслуживанием специфических потребностей определенного контингента населения.
В дополнение к диктуемым сверху условиям страхования они обеспечивают дополнительные медицинские услуги.Ведомственные страховые организации контролируются на совместной основе работодателями и профсоюзами. В попечительских советах этих организаций значительно реже представлены органы управления здраво-охранением, медицинские ассоциации, союзы пациентов и т.п. В целом эти организации находятся под контролем крупных фирм, территориальных или отраслевых хозяйственных ассоциаций. Это обеспечивает стыковку их интересов с интересами медиков. При органичном включении профессиональных страховых организаций в систему МС они могут быть более эффективными, чем территориальная сеть. Однако если законодательство диктует прямое прикрепление граждан к определенным страховым организациям, то конкурентные отношения не возникают.
При создании МС, основанного на сочетании центрального страхового фонда с сетью местных независимых МСО, средства аккумулируются в центральном фонде, не имеющем прямых административных функций, и затем распределяются между страховыми организациями на основе законодательно утвержденной формулы платежей (система доверительных фондов). Пока эта система действует только в США (в части программ "Медикер" и "Медикейд") и в Нидерландах, но интерес к ней растет во всем
мире.