ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Доказательная организация здравоохранения требует тщательной оценки программ управления здравоохранением. Особенно это касается организации широкомасштабных проектов, затрагивающие значительную часть населения страны, и привлечение больших людских и финансовых ресурсов.
Наиболее уязвимым местом в доказательной организации здравоохранения является введение в практику массовых проверочных исследований, или скрининга. Здесь должна обязательно присутствовать глубокая экспертная проработка вопроса на уровне высоко квалифицированных и главное независимых специалистов.При организации скрининга должны быть приняты во внимание следующие требования к методам исследовании:
• высокая чувствительность,
• низкая стоимость,
• воспроизводимость результатов,
• безопасность,
• доступность.
Поскольку скрининг проводится среди преимущественно здорового населения, при оценке его результатов следует учитывать низкий преваленс заболевания в обследуемой группе людей. Поэтому для скрининга должны быть использованы высокочувствительные методы, при которых отрицательный результат имеет высокую степень прогностичности. В то же время положительный результат наблюдается у всех больных с искомым заболеванием.
Поскольку прогностичность положительного результата зависит преимущественно от специфичности метода, которая обычно невысока у чувствительных методик, при скрининге возникает проблема ложно положительных результатов. Такие результаты приводят, во-первых, к неблагоприятным воздействиям на больных и, во-вторых, порождают проблему дополнительного углубленного обследования пациентов, что ложится достаточно тяжелым бременем на органы здравоохранения. Причем, это бремя носит как финансовый, так и людской (профессиональный) характер. Поэтому, приступая к скринингу, организаторы здравоохранения должны быть уверены в том, что могут обеспечить доступные методы углубленного обследования на приемлемом финансовом уровне.
В организации скрининга существует феномен, получивший название порочного круга скрининга. Этому подвержены все страны, так как в его основе лежит главным образом человеческий фактор. Суть порочного круга такова: для получения хороших результатов выбирается высокочувствительный метод. Применение такого метода приводит к большому числу ложно положительных результатов. Недостаточное их отсеивание (или уточнение) созда-
Рис.9.7. «Порочный круг» скрининга
ет субъективное впечатление о высоком преваленсе заболевания. Это мнение доводится до сведения руководителей здравоохранения, которые выделяют дополнительные средства на проведение скрининга и возможность лечения предполагаемых заболеваний. Дополнительные финансовые вливания в скрининг еще больше увеличивают выход ложно положительных результатов, и далее все идет по кругу, раскручиваясь по спирали до тех пор, пока не иссякнут источники дополнительного финансирования. Для разрыва порочного круга необходимо модифицировать скрининг: изменить уровень принятия диагностического решения или использовать другой метод скрининга.
9.7.