ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Состояние здравоохранения Вологодской области характеризуется стабильной работой, направленной на обеспечение конституционных гарантий по охране здоровья граждан. В течение 2005г.-2012гг.

2008 года:

Повышение эффективности функционирования системы здравоохранения;

улучшение состояния здоровья детей и матерей;

снижение смертности от управляемых причин и предупреждение распространения социально значимых заболеваний и других угрожающих жизни и здоровью состояний, обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия;

повышение качества жизни на основе пропаганды здорового образа жизни и профилактики.

Лечебно-профилактическая помощь населению предоставляется пациентам в развитой сети медицинских учреждений. Данная сеть включает в себя: 586 фельдшерско-акушерских пунктов и 113 здравпунктов; 42 амбулатории;

4 больницы сестринского ухода; 42 участковые больницы; 10 районных больниц;

25 центральных районных больниц; 12 диспансеров; 17 поликлиник; 6 городских и 6 областных больниц, 2 самостоятельные станции службы скорой медицинской помощи.

Учитывая площадь Вологодской области, а также степень удаленности районных больниц от областного центра, большое значение в своевременности оказания специализированной медицинской помощи, особенно в условиях ЧС, играет служба санитарной авиации, которая функционирует в составе Вологодской областной больницы в виде отделения экстренной и плановой

консультативной помощи.

В течение последних лет проводилась работа по улучшению доступности первичной медико-санитарной помощи населению: повышение укомплектованности первичного звена и разукрупнение участков. В 2009 г. на базе помещений ГУЗ "Вологодская областная больница № 1" и МУЗ "Сокольская ЦРБ" организованытравмоцентры I и II уровней.

Несмотря на проведенную работу, система оказания стационарной медицинской помощи пострадавшим в результате ДТП все еще нуждается в улучшении, поэтому во многих субъектах РФ, и в том числе в Вологодской области реализуются необходимые мероприятия, в основу которых закладываются научно обоснованные принципы организации стационарной медицинской помощи пострадавшим.

В целях выбора адекватного алгоритма оказания медицинской помощи пострадавшим в результате ДТП, нами была проанализирована динамика количества дорожно-транспортных происшествий за период с 2004г. по 2012г. на территории Вологодской области.

Следует отметить, что количество ДТП за анализируемый период времени изменялось мало (2858 в 2004г. и 2824 в 2013г.), однако отмечено незначительное снижение данного показателя в 2008г. (2077), а затем его возрастание до 2447 в

2010г., и до 2989 в 2012г.

Что касается количества пострадавших в ДТП, то данный показатель за весь период наблюдения оставался практически на одном уровне, тем не менее, в

2009г. незначительно снизился до 2787 по сравнению с 2004г. (3767) – в 1,3 раза; в 2010г. вырос до 3098, в 2011г. - до 3667, к 2012г. – до 3840, а к 2013г. – уменьшился до 3662.

Количество погибших в ДТП на дорогах Вологодской области уменьшилось с 218 в 2004г. до 197 в 2013г. Между количеством ДТП и

количеством раненых и погибших в них существует тесная линейная корреляционная зависимость (R2 = 0,99).

Значимый скачок показателей числа пострадавших и погибших в результате ДТП в 2011г.

Количество ДТП, зарегистрированное в г. Вологде за исследуемый период времени снизилось незначительно с 1056 случ./ год в 2004г. до 944 в 2012г.и до

816 в 2013г.

В среднем за пятилетний период в г. Вологде количество ДТП составило

840±182 случаев в год.

Среднее количество ДТП, регистрируемых в г.Череповце составило

752±75сл./год. Отмечено снижение динамики количества ДТП с 755 случаев в

2004г. до 621 в 2008г. (т.е. в 1,2 раза), затем данный показатель вырос до 779 в

2012г. и несколько снизился до 856 случаев в 2013г. Линия тренда с высокой степенью аппроксимации свидетельствует о дальнейшем предполагаемом снижении количества ДТП в г.Череповец.

Полученные нами данные свидетельствуют о четкой сезонной взаимосвязи между количеством ДТП и временем года. Динамика среднемесячного количества ДТП по сезонам за исследуемый период времени свидетельствует, что пик ДТП в Вологодской области приходится на июль-август (290±28 и 289±26 случаев соответственно). Очевидно, такая ситуация связана с возрастающей активностью автомобилистов в отпускной летний период.

Исключение циклической и трендовой составляющей позволило нам проанализировать график остатков случайной составляющей, анализ которого свидетельствует о его нормальном распределении. Другими словами, с 95% вероятностью можно говорить о том, что максимальный пик количества ДТП в Вологодской области будет приходиться ежегодно на июль месяц, минимальный на январь.

Следует отметить, что количество пострадавших в ДТП на дорогах

Вологодской области за исследуемый период времени практически не

изменилось (3767 – в 2004г. и 3840- в 2012г.), однако данный показатель снизился к 2013г. до 3662.

Следует отметить значительное снижение количества пострадавших в ДТП в г. Вологда с 1367 в 2004г. до 816 в 2013г. (т.е. в 1,6 раза).

Среднее количество пострадавших за пятилетний период по г.

В работе отмечено, что в структуре инвалидности доля детей с последст- виями дорожно-транспортных травм составляет 2,4%. В совокупности это ведет к значительным экономическим потерям, ограничению трудового и мобилизационного потенциала страны, усугубляет неблагоприятные демог- рафические тенденции.

Нами было выявлено, что количество ДТП с участием детей в Вологодской области за исследуемый период времени изменялось разнонаправленно. Количество ДТП, произошедших на дорогах Вологодской области с участием детей за исследуемый период времени практически не изменилось (180 случаев в

2004г. и 203 случая в 2013г.), а в крупных городах области имеет тенденцию к снижению. В среднем доля ДТП по детской неосторожности составляет по Вологодской области 35,0±10,3% от общего числа ДТП с участием детей.

В областном центре среднегодовое количество ДТП с участием детей уменьшилось за исследуемый период времени с 19,0 случаев в 2004г. до 17,0 в

2009г.; в том числе по детской неосторожности почти в 2 раза (с 9,0 в 2004г. до

5,0 в 2009г.).

В среднем ежемесячное количество ДТП с участием детей составляет по г. Вологда 21,0±1,0 случаев, в т.ч. по детской неосторожности 8,0±1,0 случаев.

Максимальное количество погибших в ДТП детей за исследуемый период времени в городах Вологодской области, в том числе по детской неосторожности зафиксировано в июле, августе и ноябре (в период школьных каникул).

В среднем доля погибших детей в ДТП по детской неосторожности составляет 29,3±7,2% от общего числа погибших детей в ДТП с их участием; в среднем ежемесячное количество погибших в ДТП детей составляет 1,0 человек. Распределение детей, эвакуированных на этап специализированной медицинской помощи, по возрасту за период с 2004г. по 2010г. показало, что доля детей первых

3 лет жизни составила – 9,1%, доля детей дошкольников составляла 18,2%, доля детей от 8 до 12 лет – была наибольшей -34,6%.

Выполненный в рамках настоящего исследования анализ медико- санитарных последствий ДТП, произошедших на дорогах Вологодской области по вине нетрезвых водителей, показал, что за период с 2004г. по 2010г. количество подобных ДТП уменьшилось на 150 случаев (47,8%), количество раненых в них - на 182 (или на 42,3%), количество погибших на 43 (или на

55,1%).

Следует отметить, что количество ДТП, которые произошли по вине нетрезвых водителей, снизилось за исследуемый период времени с 314 в 2004г. до

191 в 2013г. (т.е. практически в 1,6 раза). Количество ДТП по вине нетрезвых водителей за исследуемый период имеет тенденцию к снижению (коэффициент аппроксимации полиномиальной линией тренда составил R2 = 0,99).

В среднем за весь период наблюдения в Вологодской области, зарегистрировано 244±27 ДТП, произошедших по вине нетрезвых водителей, раненых - 357±39, погибших - 50±8.

Для изучения результатов лечения пострадавших в ДТП, получивших лечение в областной больнице № 1 г. Вологды за период с 2004г. по 2008г., нами проанализированы специально разработанные «Карты пострадавшего в ДТП»; всего было изучено и проанализировано более 4-х тысяч карт.

Проведенный анализ позволил оценить степень тяжести повреждений у пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях. Анализ дорожно- транспортных травм показал, что более половины (58,4 %) пострадавших имели поражения тяжелой степени. Из общего числа пострадавших подавляющее

большинство (84,2 %) имели повреждения легкой степени тяжести. На долю крайне тяжелых поражений пришлось 2,6 %.

Анализ состава госпитализированных в стационар, пострадавших в результате ДТП, показал, что наибольшую долю (42,2 %) госпитализированных в результате ДТП составили водители, 31,8 % - пассажиры, 26,0 % - пешеходы.

Было выявлено, что 88,9 % водителей и 83,3 % пассажиров, пострадавших в результате дорожно-транспортных происшествий, не были пристегнуты ремнями безопасности.

Распределение пострадавших в ДТП по локализации поражений показало, что в 26,6 % случаев была травмирована голова, в 12,3% случаев живот, таз и поясничный отдел позвоночника, в 7% - шея.

Наиболее частой локализацией травм у водителей является голова (в 58,8%), среди пассажиров - травмы грудной клетки (34%), среди пешеходов - травмы нижних конечностей (57%). Однако достоверных различий в частоте травм различной локализации у разных категорий пострадавших выявить не удалось.

Среди пострадавших в ДТП наиболее частыми являются сочетанные травмы. Наиболее частой патологией являются переломы (98%).

Следует отметить, что в 53,8 % случаев машина скорой помощи прибывала на место происшествия спустя 30 минут после вызова, в 23,1 % скорая приезжала через 15 минут, в таком же проценте случаев - ее приходилось ждать дольше получаса.

Наибольшая общая продолжительность лечения в стационаре наблюдалась у пассажиров -13,3 дня. Однако наиболее длительно в отделении реанимации находились водители (6,3 дня), что можно объяснить более тяжелым характером повреждений (у водителей преобладают травмы головы)- Р< 0,01.

Анализ исходов лечения показал, что в большинстве случаев (56,4 %) произошло выздоровление пациента; в 33,9 % случаев последствия ДТП привели к инвалидности пострадавшего, в 9,7 % -констатирован летальный исход.

В 2009г. на базе ВОБ №1 организовантравмоцентр первого уровня, куда госпитализируются пострадавшие при ДТП тяжелой степени г. Вологды и

Вологодского района, а также травмированные пациенты средней, тяжелой степеней из других районов области.

В травмоцентр I уровня госпитализируются пострадавшие с сочетанными повреждениями, в том числе доставленные с места ДТП, с травмами любой тяжести и локализации, пострадавшие, переводимые из травмоцентровII и III уровней, а также больные для этапного хирургического лечения последствий травм, полученных в ДТП.

Наряду с оказанием медицинской помощи пострадавшим травмоцентр I уровня обеспечивает круглосуточную консультативную помощь медицинским организациям, расположенным в зоне его ответственности по вопросам лечения пострадавших с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком, а также по внедрению в клиническую практику новых лечебно-диагностических технологий.

Основные потоки пострадавших средней и тяжелой степеней тяжести с учетом вновь созданного ТЦ, нами предложено распределить следующим образом:

С места ДТП бригадой скорой медицинской помощи пострадавшие доставляются в ближайшее ЛПУ. При необходимости оказания специализированной медицинской помощи, с учетом тяжести состояния пострадавшего в ЛПУ вызывается специализированная бригада ОЭКМП (санавиация). Из отдаленных районов Вологодской области автотранспортом производится эвакуация пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, в центральные ЛПУ, если эвакуация другим видом транспорта невозможна. Используются вертолеты МИ-2 и МИ-8, самолет ЯК -40.

В результате такого подхода достигается приближение высокопрофессиональной специализированной медицинской помощи к месту ДТП во временной интервал равный одному часу.

Анализ результатов лечения пациентов в травмоцентре 1-го уровня показал, что более половины (58,4 %) пострадавших имели поражения тяжелой степени,

подавляющее большинство (84,2 %) имели повреждения легкой степени тяжести. На долю крайне тяжелых поражений пришлось 2,6 %.

Анализ состава госпитализированных в стационар, пострадавших в результате ДТП, показал, что наибольшую долю (41,9 %) госпитализированных в результате ДТП составили водители, 27,9 % - пассажиры, 25,6 % - пешеходы, 4,7

% -другие категории граждан.

Практически половина пострадавших (48,8 %) была доставлена в больницу попутным транспортом. Около трети (30,2 %) госпитализированы машиной ско- рой помощи, 11,6%- добрались до стационара самостоятельно.

Следует отметить, что с момента открытия травмацентра в 2010г. и 2011г. случаев с летальным исходом зарегистрировано не было, а в 2012г. он составил

1,1%. Уровень летальности по травматологическому отделению снизился с 2,8%

в 2004г. до 1,1% в 2012г. (т.е. в 2,5 раза).

Анализ исходов лечения пострадавших в ДТП в условиях травмацентра показал, что в большинстве случаев (58,1 %) произошло выздоровление пациента; в 20,9 % случаев последствия ДТП привели к инвалидности пострадавшего.

Такие результаты достигнуты постоянной готовностью отделений нейрохирургии, реанимации и травматологии травмацентра 1-го уровня.

Финансирование программы на территории Вологодской области производится в соответствии с постановлением правительства Вологодской области от 09 сентября 2008г. №177 «О долгосрочной целевой программе

«Повышение безопасности дорожного движения в 2006-2012годах».

Ключевым организационным мероприятием ФЦП, курируемым Департаментом здравоохранения Вологодской области, является создание травматологического центра первого уровня, организованного на базе ГУЗ

«Вологодская областная больница №1». Принципиальным условием создания данного центра именно на базе ЛПУ областного подчинения, входящего в структуру субъекта Российской Федерации, является выполнение условия второго этапа бюджетной реформы, а именно четкое разграничение полномочий

публично-правовых образований на федеральном, региональном и местном уровне по формированию расходов бюджетов.

Таким образом, основная тяжесть лечебных мероприятий, их финансирование, приходится на ЛПУ, относящиеся к учреждениям второго этапа оказания медицинской помощи. Следует признать, что инфраструктура и материально-техническая база центральных районных (городских) больниц недостаточна для оказания квалифицированной помощи больным с сочетанными, множественными травмами. Анализ рентгенологического оборудования, имеющегося на сегодня в Грязовецкой ЦГБ, Сямженской ЦРБ, Верховажской ЦРБ показал, что на балансе этих больниц числятся рентгенологические установки, приобретённые в период с 1986 по 2002 год со 100% износом. Только Сокольская ЦРБ оснащена рентгено-диагностическим оборудованием, приобретённым в период с 2005 по 2009 годы.

Переоснащение этих лечебных учреждений возможно при наличии достаточных денежных средств в соответствующих органах местного самоуправления, испытывающих в настоящее время бюджетный дефицит. Очевидно, что больницам этого уровня невозможно реализовать медицинскую помощь при сложных ДТП без дополнительного финансирования из других источников, в том числе государственных программ.

В результате развёртывания крупного травмацентра на базе многопрофильного учреждения областного подчинения, финансовые потоки распределятся в пользу Вологодской областной больницы, где пациенты будут гарантированно обеспечены квалифицированной медицинской помощью на всех этапах лечения. Кроме того, органами Росфиннадзора, Минздравсоцразвития и непосредственно департаментом здравоохранения Вологодской области на постоянной основе предполагается обеспечение контроля за целевым использованием денежных средств федерального бюджета, полученные из регионального фонда софинансирования социальных расходов (РФССР).

Финансирование расходов, контролируемых департаментом здравоохранения Вологодской области, включает следующие мероприятия:

- за счёт РФССР: оснащение медицинским оборудованием, медицинской аппаратурой и санитарным автотранспортом муниципальных медицинских учреждений здравоохранения;

- непосредственно за счёт областного бюджета: дооснащение травматологического отделения ГУЗ «Вологодская областная больница №1 современной диагностической, анестезиологической, реаниматологической аппаратурой и реанимобилями отделения экстренной и планово-консультативной медицинской помощи; дооснащение областного центра медицины катастроф компьютерной техникой для осуществления мониторинга оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП.

Таким образом, направление расходов Программы в основном связано со статьёй бюджетной классификации 310 «Увеличение стоимости основных средств», что указывает на её инвестиционный характер.

Вологодская областная больница №1, как участник программы по обеспечению безопасности дорожного движения, подвержена инвестиционному риску, так как средства, в основном направляются на оснащение медицинским оборудованием, медицинской аппаратурой и санитарным автотранспортом муниципальных медицинских учреждений здравоохранения, или на статью бюджетной классификации 310 «Увеличение стоимости основных средств».

Владение теоретическими и практическими навыками риск-менеджмента необходимы для того, чтобы определить возможные финансовые потери вследствие какого-либо риска. Однако, помимо существующих видов рисков, для участников долгосрочных государственных программ мы предлагаем ввести риск, связанный с вероятнымнедостижением целевых показателей, указанных в паспорте программы, или риск социально-экономической эффективности.

Последним правительственным документом, регламентирующим полный цикл мероприятий по функционированию государственных программ от момента их создания до завершения, является Постановление правительства РФ от 2 августа 2010г. № 588 «Об утверждении порядка разработки, реализации и оценки эффективности государственных программ Российской Федерации».

Обязательной составляющей госпрограмм является наличие показателей социально-экономической и бюджетной эффективности, которые имеют стоимостное значение. Очевидно, что в случае недостижения установленного паспортом программы результата будут предшествовать различные виды рисков, общая классификация которых приведена в данной статье.

Таким образом, чёткое представление о влиянии конкретных рисков на процессы, связанные с реализацией ФЦП, имеет как теоретическое, так и прикладное значение. Влияние конкретных рисков на конечный результат проекта позволит принять своевременное решение для устранения негативных последствий. Неукоснительное исполнение важнейших целевых показателей федеральных программ, освоение выделенных финансовых ресурсов, позволит не только обеспечить социально-экономическую эффективность конкретной программы, но и усилить материальную базу ЛПУ на долгосрочный период.

Нами было проведено социологическое исследование пациентов, которые получили травму при ДТП, и проходили лечение в ТЦ первого уровня. Всего в социологическом опросе приняло участие 440 человек, 72,4% мужчин и 27,6% женщин.

Следует отметить, что подавляющая доля пациентов (45%) получила дорожно-транспортную травму на улице города; 41% пациентов получили травму на трассе, 14% пациентов указали другие места.

На вопрос: «В какое время суток получена травма?», ответы пациентов распределились следующим образом: 48,0% пациентов были травмированы днем,

28% пациентов получили травму вечером, 17% пациентов – ночью и только 7%

пациентов пострадали в ДТП утром.

Следует отметить, что 31% пациентов пострадали в ДТП в понедельник, по

17,2% - во вторник и среду, 13,8% - в воскресенье, по 10,4% - в четверг и субботу. Кроме того, подавляющая доля пациентов отметила, что пострадала в ДТП в осенний период (38%), летом пострадала немногим меньшая доля пациентов (34,4%), равные доли пациентов оказались пострадавшими при ДТП в весенне- зимний период (по 13,8%).

На вопрос: «Кто оказывал Вам первую медицинскую помощь?», ответы респондентов распределились следующим образом: по 4% случаев первую медицинскую помощь пострадавшим в ДТП оказал водитель транспортного средства, или родственник, в 7% случаев – пассажир, подавляющему большинству пострадавших медицинскую помощь оказывал врач (85%).

Также пациентами травмацентра было отмечено, что в 69% случаев медицинская помощь была им оказана в течение получаса после ДТП, в 14% случаев – попрошествии 1 часа, в 17% случаев – в первые минуты после ДТП.

Кроме того, 93% пострадавших отметили, что были доставлены в травмацентр машиной скорой помощи, и только 7% пострадавших были доставлены службой санитарной авиации.

На вопрос: »Употребляли ли Вы алкоголь?», 85,7% пациентов ответили отрицательно, и 17,9% пациентов признали употребление алкоголя.

Большинству пациентов (82,1%) было известно о том, что в г.Вологде функционирует травмацентр для оказания помощи пострадавшим в ДТП, и только 17,9% пациентов не знали об этом.

Распределение ответов пациентов относительно удовлетворенности качеством медицинских услуг, предоставляемых в травмацентре, показало, что все (100%) пациенты были абсолютно удовлетворены качеством медицинских услуг, а также условиями пребывания в стационаре.

Таким образом, основополагающим в работе ТЦ является принцип «врач – к больному», когда все необходимые лечебно-диагностические мероприятия выполняются в одном структурном подразделении и в кратчайшие сроки. Созданная структура позволяет обеспечить проведение лечебно-диагностических мероприятий в условиях ТЦ в полном объеме.

Нами доказана эффективность функционирования травматологического центра, сформированного на базе многопрофильной больницы. В то же время анализ проведенной работы определяет резервные возможности организационных мероприятий по улучшению качества оказания помощи пострадавшим с тяжёлой

сочетанной травмой. На наш взгляд, перспективными направлениями решения данной проблемы являются:

- определение и строгое соблюдение единой тактики лечебно- диагностических мероприятий на этапах оказания помощи пострадавшим с тяжёлой сочетанной травмой;

- клинически обоснованное расширение показаний для более ранней транспортировки пострадавших с сочетанной травмой из районных больниц в травмоцентры многопрофильных лечебных учреждений;

-решение вопроса укомплектованности врачебными кадрами анестезиологических бригад скорой медицинской помощи;

- оптимизация работы выездных хирургических бригад для оказания квалифицированной помощи пострадавшим с сочетанной травмой в условиях районных больниц с целью улучшения качества оказываемой помощи и более ранней транспортировки больных в травмацентр.