Опыт использования процессной модели обеспечения меди- цинскими изделиями деятельности медицинской организации.

В течение второго полугодия 2013 года и первого полугодия 2014 года предложенная процессная модель ресурсного обеспечения медицинскими из- делиями деятельности медицинской организации внедрена в практику спе- циализированного медицинского стационара областного подчинения – пери- натального центра.

Перинатальный центр на 01.01.2013 года имеет 280 коек в составе 7 ле- чебных отделений, ежегодно обслуживает более 4 500 родов. Лечебно- диагностический процесс в ГУЗ «Перинатальный центр» осуществляют 105 высококвалифицированных врачей различных специальностей и 154 челове- ка среднего медицинского персонала. Кроме лечебно-диагностических под- разделений в структуру медицинской организации входят больничная аптека (3,5 штатных сотрудников фармацевтического персонала), экономическая служба (в составе бухгалтерии, экономического и тендерного отдела) и ад- министрация медицинской организации.

Разработанная процессная модель ресурсного обеспечения медицин- скими изделиями деятельности медицинской организации полностью подхо- дит для выбранного специализированного медицинского стационара област- ного подчинения – перинатального центра в связи с наличием высокой по- требности в медицинских изделиях кратковременного и временного приме- нения и достаточного объема финансирования (в среднем 10,6% от годового

совокупного бюджета медицинской организации). В целях выполнения стан- дартов медицинской помощи, соблюдения условий оказания специализиро- ванной акушерско-гинекологической помощи расходное медицинское иму- щество должно удовлетворять высоким требованиям.

Реализация нового порядка ресурсного обеспечения начата с 01.07.2013 года на основе распоряжения главного врача медицинской организации. Ме- дицинский, фармацевтических и прочий персонал лечебного учреждения оз- накомлен с процессной моделью ресурсного обеспечения и технологиями деятельности основных групп персонала медицинской организации (прове- дено два совещания по работе в новых условиях ресурсного обеспечения ме- дицинской организации медицинскими изделиями, внесены изменения и до- полнения в должностные инструкции персонала, непосредственно участ- вующего в ресурсном обеспечении деятельности медицинской организации).

За исследованный период троекратно (перед внедрением процессной модели, по результатам деятельности за II полугодие 2013 и I полугодие 2014 года) проведен анализ параметров обеспечения лечебно-диагностического процесса медицинскими изделиями и организации их использования и учета с обсуждением результатов анализа на медицинском совете в рамках раздела работы «Мероприятия, способствующие повышению качества оказываемой медицинской помощи».

В рамках анализа закупленного медицинской организацией количества и ассортимента расходного медицинского имущества за периоды второго по-

лугодия 2013 года и первого полугодия 2014 года выявлено, что закупались медицинские изделия по 30-ти классам ОКДП более 400 наименований. Зна- чимых различий по ассортименту и количеству (суммарной стоимости) ме- дицинских изделий не отмечается.

В соответствии с предложенной методикой выделена группа медицин- ских изделий, подлежащих предметно-количественному учету. В целом, сформированный Перечень медицинских изделий, подлежащих предметно- количественному учету в подразделениях и кабинетах медицинской органи- зации утвержден руководителем медицинской организации.

Например, из класса по ОКДП 25.13.60.110 – «медицинские перчатки» в медицинской организации были закуплены 10 наименований:

- перчатки хирургические стерильные опудренные;

- перчатки хирургические латексные неопудренные с внутренним по- крытием на основе хлоргексидина;

- перчатки смотровые неопреновые стерильные;

- перчатки смотровые стерильные латексные опудренные;

- перчатки смотровые нитриловые в гигиеническом компакт- диспенсере;

- перчатки смотровые нитриловые с повышенной тактильной чувстви- тельностью;

- перчатки смотровые латексные для манипуляций с повышенным рис-

ком инфицирования;

- перчатки хирургические стерильные неопудренные акушерские;

- перчатки смотровые стерильные неопудренные нитриловые;

- перчатки хирургические стерильные неопреновые неопудренные.

Из 10 наименований данной группы выделены 3 позиции, подлежащие предметно-количественному учету в связи с техническими и функциональ- ными характеристиками, существенно влияющими на лечебно- диагностический процесс. Это перчатки хирургические латексные неопуд- ренные с внутренним покрытием на основе хлоргексидина; перчатки хирур- гические стерильные неопудренные акушерские и перчатки хирургические стерильные неопреновые неопудренные.

Например, особенностями функциональной и технической характери- стик перчаток хирургических латексных неопудренных с внутренним покры- тием на основе хлоргексидина являются: обеспечение непрерывной антисеп- тической обработки за счет внутреннего покрытия Хлоргексидином, сни- жающей бактериальную и вирусную нагрузку при нарушении целостности перчаток; обеспечение ухода за кожей рук персонала на основе смягчающих и регенерирующих компонентов (цинксодержащие добавки и декспантенол); сохранение тактильной чувствительности за счет одинарной толщины сред- него пальца 0,22 мм; снижения риска контактного дерматита за счет отсутст- вия пудры и др. Применение перчаток с такими особыми характеристиками защищает интересы медицинских работников и пациентов с точки зрения обеспечения безопасности (гипоаллергенность, барьерная функция) и удоб- ства эксплуатации, а также необходимы при определенных манипуляциях (например, перчатки хирургические стерильные неопреновые неопудренные необходимы для оперативных вмешательств с использованием электроинст- рументов).

Медицинские изделия, подлежащие предметно-количественному учету, существенно отличаются по экономическим параметрам, прежде всего, стоимости (табл. 53).

Таблица 53 Группа медицинских изделий класса по ОКДП 25.13.60.110 «медицинские

перчатки», подлежащие предметно-количественному учету

За исследованный период в среднем доля медицинских изделий (меди-

цинских перчаток), подлежащих предметно-количественному учету, соста-

вила 12% от стоимости и 1,18% количества (в парах) закупленного расходно- го медицинского имущества данного класса изделий.

Таблица 54 Динамика потребления дорогостоящих медицинских изделий (на примере

класса по ОКДП 25.13.60.110 «медицинские перчатки»)

Таким образом, при сохранении средних объемов деятельности (чис- ленности пролеченных, количестве принятых родов и т.д.) и стабильных за- трат на медицинских изделия в целом, отмечается тенденция снижения коли- чества потребляемых дорогостоящих расходных материалов, что может быть связано с организацией предметно-количественного учета данной группы материальных ценностей и усилением контроля за ресурсным обеспечением. В перспективе формирование дифференцированной потребности в медицин- ских изделиях с выделением группы подлежащих предметно- количественному учету способно привести к экономии расходов на закупку.

Необходимо отметить, что параметры деятельности перинатального центра за полугодовые промежутки 2013–2014 годов не имеют выраженной динамики, параметры ресурсного обеспечения за период апробации модели ресурсного обеспечения медицинскими изделиями деятельности медицин- ской организации были стабильными. Взаимосвязей между динамикой объе- мов использования медицинских изделий и объемами оказанной медицин- ской помощи значимых различий в течение периода не выявлено, что не по-

зволяет говорить о существенном влиянии обеспечения медицинскими изде- лиями на результаты лечебно-диагностического процесса.

В целях выявления социальной результативности обеспечения меди- цинскими изделиями лечебно-диагностического процесса был организован мониторинг удовлетворенности медицинских работников (врачей и средних медицинских работников) перинатального центра по вопросам ресурсного обеспечения медицинскими изделиями деятельности медицинской организа- ции. Специально разработанная анкета содержит 13 вопросов, из которых шесть относятся к паспортной части (пол, возраст, подразделение, долж- ность, стаж работы), а семь посвящены выявлению удовлетворенности ре- сурсным обеспечением и параметрами медицинских изделий, используемых в профессиональной деятельности.

В декабре 2013 года был проведен опрос 30 медицинских работников (86,7% женщин и 13,3% мужчин), в т.ч. 63,3% медицинских сестер и 36,7% – врачей специалистов. Средний возраст респондентов составил 42,2±1,07(M±m) лет, средний стаж работы по специальности 16,4±1,3(M±m) лет, средний стаж работы в должности 11,07±1,24(M±m) лет. Все опрошен- ные медицинские работники постоянно используют в своей работе медицин- ские изделия и имеют, таким образом, возможность оценить ресурсное обес- печение медицинскими изделиями до и после внедрения процессной модели ресурсного обеспечения медицинскими изделиями деятельности медицин- ской организации.

При повторном опросе в июне 2014 года были также опрошены 30 ме- дицинских работников (83,3% женщин и 16,7% мужчин) перинатального центра. Среди опрошенных 43,3% врачей и 56,7% медицинских сестер. Средний возраст респондентов составил 41,2±1,08(M±m) лет, средний стаж работы по специальности 14,4±1,2(M±m) лет, средний стаж работы в долж- ности 9,07 ±1,18(M±m) лет.

Необходимо отметить возрастание числа лиц, полностью удовлетво- ренных уровнем ресурсного обеспечения своей профессиональной деятель-

ности – 80,0% и 86,7% в декабре 2013 и июне 2014 гг. соответственно по сравнению с 29,0% по данным нашего исследования 2012 года и отсутствие неудовлетворенных и частично удовлетворенных медицинскими изделиями медицинских работников (табл.

Таблица 55 Удовлетворенность медицинских работников медицинскими изделиями,

поступающими в медицинскую организацию (декабрь 2013г. / июнь 2014г.)

Более половины медицинских работников (64,0%) по данным нашего исследования до внедрения процессной модели не имели возможности вли- ять на выбор медицинских изделий, 30,3% иногда имели такую возможность. В результате внедрения процессной модели 73,3% и 76,7% медицинских ра- ботников в декабре 2013 и июне 2014 гг. соответственно ответили, что имеют возможность влиять на выбор медицинских изделий и еще 20,0% иногда реа- лизуют такую возможность (табл. 56). Таким образом, выбор медицинских изделий в большей степени стал осуществляться с учетом мнения персонала, непосредственно его использующего в профессиональной деятельности. Для врачебного персонала участие в процессах формирования заявок имеет суще- ственное значение, т.к. это возможность влиять на выбор специализирован- ного расходного имущества.

Возможность влиять на выбор медицинских изделий

Таблица 56

(% опрошенных, декабрь 2013г. / июнь 2014г.)

При оценке достаточности количества медицинских изделий изменения менее выраженные (табл. 57) – как и до внедрения новых подходов к ресурс- ному обеспечению большинство сочли его достаточным (70,0% и 83,3% рес- пондентов по сравнению с 64,7% в 2012 году). Ни один из медицинских ра- ботников не зафиксировал крайне малое количество медицинских изделий.

Таблица 57 Оценка количества медицинских изделий, используемых в медицинской

организации (% опрошенных, декабрь 2013г. / июнь 2014г.)

При оценке соответствия закупаемых медицинских изделий современ- ным стандартам качества оказания медицинской помощи выраженных разли- чий мнений медицинского персонала до и после внедрения модели на обна- ружено. По трети респондентов ответили, что они частично и вполне соот- ветствуют стандартам (33,3% и 26,7% соответственно) и равные доли опро- шенных (по 20,0%) указали на полное соответствие или не соответствие ме- дицинских изделий, современным стандартам качества оказания медицин- ской помощи.

Существенно улучшилась ситуация с быстротой получения необходи- мых для работы медицинских изделий. После оптимизации системы ресурс- ного обеспечения оперативное (в течение 1 дня) и быстрое (в течение 1 неде-

ли) получение необходимых расходных материалов отмечают в сумме 86,7%

– 76,7% медицинских работников (табл. 58). Из практики исключены случаи задержки обеспечения медицинскими изделиями в течение 1 месяца и более.

Таблица 58 Сроки получения необходимых для работы медицинских изделий

(% опрошенных, декабрь 2013г. / июнь 2014г.)

Видимо это послужило основой того, что существенно реже возникает потребность в приобретении медицинских изделий пациентами – большинст- во опрошенных (86,7% и 96,7% в декабре 2013 и июне 2014 гг. соответствен- но) никогда не обращались к пациентам с такой проблемой и только 2-3 че- ловека зафиксировали единичные в году случаи (табл. 59).

Таблица 59 Частота возникновения потребности в приобретении медицинских изделий

пациентами (% опрошенных, декабрь 2013г. / июнь 2014г.)

Показатели, характеризующие уровень и структуру затрат на медицин- ские услуги в части расходов на медицинские изделия находятся под влияни- ем многих факторов, в т.ч. инфляционных процессов. Для изучения экономи- ческих характеристик обеспеченности лечебно-диагностического процесса

за выявлены некоторые различия в таких параметрах как расходы на меди- цинские изделия на одну медицинскую услугу, на 1 койко-день стационарно- го лечения и на одну койку в год (табл. 60), которые могут быть проанализи- рованы также в разрезе структурных подразделений и видов деятельности. В связи с малым периодом апробации выявить тенденции изменения и создать систему локальных нормативных значений данных экономических характе- ристик не представляется возможным. При мониторинге параметров ресурс- ного обеспечения возможно накопление и систематизация данных, которые требуют дополнительного изучения и могут стать основой локальных норма- тивов в сфере расходования медицинских изделий кратковременного и вре- менного применения.

Таблица 60 Экономические характеристики обеспеченности лечебно-диагностического

процесса медицинскими изделиями

Таким образом, в результате анализа результатов внедрения процесс- ной модели ресурсного обеспечения медицинскими изделиями деятельности медицинской организации выявлены положительные тенденции – повыше- ние удовлетворенности персонала, непосредственно использующего меди- цинские изделия в своей деятельности на основе адекватного количества и качественных характеристик медицинских изделий, а также оперативности их получения. Внедрение модели позволяет установить четкую регламента-

и таким образом повысить управляемость в сфере ресурсного обеспечения.

Проблемы рационального использования медицинских изделий, как одного из значимых ресурсов медицинской организации, особенно стацио- нарного типа актуальны в связи с необходимостью обеспечивать медицин- ские технологии и качество медицинской помощи, при этом затраты на при- обретение расходного медицинского имущества постоянно возрастают.

Всем медицинским лечебно-профилактическим организациям для осу- ществления деятельности необходимы медицинские изделия, однако, в зави- симости от особенностей оказываемых медицинских услуг, профиля дея- тельности требования к их количеству, ассортименту и техническим характе- ристикам могут существенно отличаться. Существующая в России практика принятия решений при выборе медицинских расходных материалов, при от- сутствии нормативной документации, регламентирующей нормы расходова- ния медицинских изделий, достаточно формальна и зависит, прежде всего, от финансовых возможностей медицинской организации, а также коммерческой активности фирм производителей или их дистрибьюторов. Неосведомлен- ность персонала медицинской организации о необходимых технических ха- рактеристиках, количестве и стоимости часто приводит к приобретению не- соответствующих потребностям медицинских изделий по достаточно высо- ким ценам и определяет необоснованные потери средств здравоохранения.

Целью нашего исследования являлось обоснование подходов к совер- шенствованию обеспечения деятельности лечебно-профилактической меди- цинской организации медицинскими изделиями.

В процессе исследования проведен анализ состояния ресурсного обес- печения, подходы к управлению и используемые технологии обеспечения медицинскими изделиями 20 медицинских организаций стационарного типа г. Саратова и Саратовской области, изучено мнение врачебного и среднего медицинского персонала об организации ресурсного обеспечения медицин- скими изделиями в современных условиях и мнение организаторов здраво- охранения об оптимизации ресурсного обеспечения деятельности медицин-

ской организации, а также разработана процессная модель ресурсного обес- печения медицинскими изделиями деятельности медицинской организации.

При анализе деятельности медицинских организаций установлено, что медицинские изделия как ресурс необходимый для осуществления медицин- ской помощи и обеспечения медицинских технологий обладает и существен- ной экономической значимостью – расходы на медицинские изделия в струк- туре общего объема финансирования медицинских организаций составляют в среднем 6,71%±0,53% (M±m), в отдельных организациях достигая 15,0%.

В целом деятельность по обеспечению медицинскими изделиями в об- следованных медицинских организаций реализуется эпизодически, различ- ными группами персонала, без закрепления данных функций в регламенти- рующих документах. Типичной для обследованных медицинских организа- ций является технология ресурсного обеспечения лечебно-диагностического процесса, в которой задействованы персонал больничной аптеки и экономи- ческой службы медицинской организации. При этом следует констатировать, что взаимодействие между отдельными структурными подразделениями и сотрудниками, участвующими в данных процессах происходит бессистемно и не регламентировано на уровне медицинской организации (не выявлено единой формы заявок на приобретение медицинских изделий и только в не- которых случаях заявки оформляются единообразно на основе неофициаль- ных договоренностей при отсутствии утвержденной в медицинской органи- зации формы; мнение медицинского персонала о количестве и технических характеристиках необходимых медицинских изделий в 60% обследованных медицинских организациях не учитывается). Установлено, что практически во всех медицинских организациях внутренние регламенты, положения, стандарты ресурсного обеспечения медицинскими изделиями отсутствуют; ни в одной из обследуемых организаций не выявлены утвержденные на уровне организации нормативы при формировании заказов на поставку ме- дицинских изделий; при рассмотрении организации учета использования ме- дицинских изделий выяснилось, что в обследуемых учреждениях отсутствует

специально регламентированная система распределения и учета использова- ния медицинских изделий.

При изучении технологий деятельности медицинской организации в сфере обеспечения лечебно-диагностического процесса медицинскими изде- лиями установлены основные проблемы: потребность в медицинских издели- ях формируется без должного медико-экономического обоснования; взаимо- действие различных групп персонала медицинской организации (ответствен- ных лиц различного уровня) не регламентировано и на практике практически отсутствует; отсутствует регламентированный документооборот при реали- зации соответствующих процессов и постоянный контроль за показателями ресурсного обеспечения; должным образом не организован учет использова- ния медицинских изделий, не изучается влияние медицинских изделий на медицинскую помощь и удовлетворенность пациентов. Таким образом, дея- тельность медицинских организаций по обеспечению лечебно- диагностического процесса одним из важнейших ресурсов – медицинскими изделиями нуждается в совершенствовании.

При изучении мнений различных групп персонала медицинских орга- низаций установлено, что большая часть респондентов в целом (70,3%) счи- тают, что ресурсное обеспечение медицинскими изделиями влияет на качест- во оказание медицинской помощи и что качество медицинских изделий влияет на удовлетворенность пациентов при оказании им медицинской по- мощи (75,0%).

При этом полностью удовлетворены уровнем обеспеченности меди- цинскими изделиями лишь 7,3% опрошенных, существенное количество ме- дицинского персонала (18,4%) не удовлетворены ресурсным обеспечением своего лечебного учреждения, доля лиц, частично или вполне удовлетворен- ных уровнем ресурсного обеспечения своей профессиональной деятельности, составила 44,3% и 29,0% в соответственно. Уровень удовлетворенности ме- дицинских работников в первую очередь зависит от регулярности снабжения (61,7% респондентов) и качества расходного материала (56,0%), а также от

удобства использования (42,7% респондентов) и рациональности ассорти- мента (37,7%). Причем если врачи больше обращают внимание на качество расходного материала (64,2%), то медицинские сестры в качестве фактора удовлетворенности чаще отмечают регулярность снабжения (62,0%).

Следует также указать, что медицинский персонал (врачи-специалисты, операционные сестры и т.д.) практически изолирован от влияния на процес- сы ресурсного обеспечения (64,0% опрошенных отметили, что не имеют воз- можности влиять на выбор приобретаемых для осуществления профессио- нальной деятельности медицинских изделий). Таким образом, выбор меди- цинских изделий осуществляется в отрыве от мнения персонала, непосредст- венно его использующего в профессиональной деятельности.

Результаты опроса организаторов здравоохранения показали, что пре- валирующее большинство организаторов здравоохранения (92,0%), также как и медицинские работники, считают, что адекватное обеспечение лечебно- диагностического процесса медицинскими изделиями в значительной степе- ни влияет на повышение качества медицинской помощи (показатели меди- цинской результативности) и считают, что качество медицинских изделий влияет на удовлетворенность пациентов при оказании медицинской помощи (70% опрошенных организаторов здравоохранения).

Доля организаторов здравоохранения, полностью удовлетворенных обеспечением медицинскими изделиями также как и медицинских работни- ков, невелика – 10%, большинство опрошенных (53,3%) частично удовлетво- ренны обеспечением медицинской организации медицинскими изделиями.

Большинство организаторов здравоохранения (73,3%) считают необхо- димым оптимизацию системы обеспечения медицинскими изделиями меди- цинской организации. При этом в качестве основных направлений оптимиза- ции выделены: организация взаимодействия различных групп персонала по поводу ресурсного обеспечения (75,3% респондентов), учет и контроль за расходованием (64,0%), анализ эффективности использования (66,0%) и нор- мирование и стандартизация медицинских изделий (42,7%).

На основании результатов проведенного исследования нами разработа- на процессная модель ресурсного обеспечения медицинскими изделиями деятельности медицинской организации.

Основными элементами модели выступает целый ряд подсистем: под- разделения медицинской организации, осуществляющие организацию закуп- ки медицинских изделий; аптека медицинской организации, принимающая, распределяющая и списывающая расходное медицинское имущество; струк- турные подразделения, в которых непосредственно в процессе оказания ме- дицинских услуг пациентам используются медицинские изделия, и формиру- ется информация о потребности на расходные материалы.

Управление материальным потоком в медицинском учреждении пред- ставляет собой процесс целенаправленного воздействия на структурные под- разделения, которые одновременно занимаются продвижением, использова- нием материальных и информационных потоков и являются пунктом реали- зации готовой продукции – оказания медицинской услуги. С помощью ин- формации о плане-задании и стандартов оказания медицинской помощи, а также ретроспективного анализа деятельности определяется количество воз- можных медицинских манипуляций, формируется комплексный план оказа- ния медицинских услуг и материального (ресурсного) обеспечения, в соот- ветствии с которым организуется деятельность. По результатам мониторинга удовлетворенности вырабатываются управленческие решения, направляемые на устранение отклонений от графика выполнения медицинских услуг. Таким образом, в системе управления материальными потоками лечебно- профилактического учреждения должна осуществляться циркуляция инфор- мации с формированием замкнутого контура управления с обратной связью.

В основе управления ресурсным обеспечением медицинскими изде- лиями лежит идея непрерывного мониторинга всей логистической цепи. Взгляд на ресурсное обеспечение медицинского учреждения в данном ракур- се открывает множество преимуществ. Участники лечебно-диагностического процесса получают возможность влиять на характеристики и ассортимент за-

купаемой продукции, что способствует улучшению качества медицинской помощи. Руководство получает возможность, увидеть насколько эффективно используются те или иные ресурсы, выявить источники потерь, оптимизиро- вать деятельность сотрудников в целях улучшения конечных результатов деятельности учреждения. Эффективное использование принципов и методов логистики позволяют руководству медицинских организаций различных хо- зяйственно-правовых форм высвободить финансовые средства на дополни- тельные нужды.

Исходя из зарубежного опыта, вопросы формирования и размещения заказов входят в обязанности специально созданных структурных подразде- лениях, при этом вопросы определения потребности с обязательной оценкой удовлетворенности закреплены за определенными группами медицинского (и управленческого) персонала.

По результатам внедрения процессной модели ресурсного обеспечения медицинскими изделиями в деятельность конкретной медицинской органи- зации выявлены положительные тенденции – повышение удовлетворенности персонала, непосредственно использующего медицинские изделия в своей деятельности на основе использования адекватного количества медицинских изделий с определенными качественными характеристиками, а также опера- тивности их получения. Коме этого, при сохранении объемов деятельности (численности пролеченных, количестве принятых родов и т.д.) и затрат на приобретение медицинских изделий, отмечается тенденция снижения коли- чества потребляемых дорогостоящих расходных материалов из расчета на одного пациента (одно вмешательство). Внедрение модели позволяет устано- вить четкую регламентацию деятельности персонала, оперативно получать учетно-отчетные данные и таким образом повысить управляемость в сфере ресурсного обеспечения.

Внедрение адекватных методов планирования, максимально полного проведения мониторинга потребностей, учета использования медицинских изделий отражается на финансовой самостоятельности, способствует повы-

шению эффективности деятельности, расширяя возможности выбора ресур- сов для оказания качественной медицинской помощи и, в целом, положи- тельно влияет на удовлетворенность населения медицинским обслуживани- ем.