а) Программа медицинского страхования вместо страховой суммы
В восьмом параграфе уже говорилось о том, что одним из важных принципов страхования является ограниченная ответственность страховщика. Применительно к медицинскому страхованию это означает, что возмещаться будут не все расходы на лечение, а в пределах определенной суммы.
Лучше, конечно было бы, если бы расходы возмещались полностью - все же речь идет о лечении. Можно ли считать полноценной такую защиту, когда приходится лечиться, все время высчитывая сколько раз еще можно позволить себе сходить к врачу и сделать анализов.При обсуждении вопроса об ограниченной ответственности в восьмом параграфе мы также уже было объяснено, что страхование с неограниченной ответственностью возможно. С помощью математических методов статистики можно рассчитать тариф и установить плату за страхование такую, чтобы страховщику было выгодно взять на себя обязательство возмещать причиненный вред независимо от его величины. Этого не делают потому, что хотят предоставить страхователям выбор - страховать на ту сумму, на которую он может себе позволить.
В медицинском страховании нашли способ, как решить обе эти проблемы сразу - и страховать без ограничения суммы расходов и дать возможность страхователю выбрать лечение себе по карману. Это сделано с помощью, так называемых, программ медицинского страхования. Ответственность страховщика в медицинском страховании ограничивается не определенной суммой, а определенной программой медицинского страхования, т.е. перечнем тех видов расходов на лечение, которые будут оплачиваться страховщиком независимо от того, на какую сумму они произведены
Одна программа страхования может включать в себя, например, все услуги, которые оказывает определенная поликлиника. Другая программа - все услуги, оказываемые этой поликлиникой, кроме стоматологии. Третья программа - услуги определенной поликлиники и определенной больницы.
И так далее. Ответственность страховщика в медицинском страховании ограничивается не определенной суммой, а определенной программой медицинского страхования Страховая премия будет зависеть от программы, т.е. в данном случае, от выбранной поликлиники, больницы и т.д. и от того перечня услуг. который должен оказываться. Таким образом, выбирая программу страхования человек может выбрать поликлинику, больницу, санаторий себе по карману. Но в рамках данной программы все расходы на лечение будут оплачиваться полностью, независимо от их суммы. На практике многие страховые компании включают страховую сумму в договор медицинского страхования, но это незаконно. Известен такой пример. Предприятие застраховало своих работников по договору добровольного медицинского страхования для лечения в определенной поликлинике в течение года. В договоре была указана страховая сумма. Работники предприятия довольно интенсивно посещали поликлинику и через полгода накопилась соответствующая сумма расходов. Страховщик уведомил предприятие о том, что все свои обязательства он выполнил и больше оплачивать счета поликлиники не намерен. Включение страховой суммы в договор медицинского страхования противоречит закону Предприятие посоветовалось с юристом и сообщило в поликлинику, чтобы в дальнейшем счета за посещение работников направлялись не страховщику, а самому предприятию. Предприятие оплачивало их и направляло соответствующие требования о возмещении страховщику до тех пор, пока не истек год. Затем, предприятие обратилось в суд и предъявило страховщику иск на всю ту сумму. которую оно оплатило плюс 1% за каждый день просрочки выплаты возмещения. Суды всех инстанций встали в этом случае на сторону страхователя.Фактически сегодня любой гражданин России обеспечен необходимым минимумом медицинских услуг по программе обязательного медицинского страхования, о котором речь немного ниже. Многие, работающие на достаточно богатых предприятиях обеспечены также и дополнительными медицинскими услугами по программам добровольного медицинского страхования, которые оплачивает предприятие.
Кроме того, человек сам может получить полис добровольного медицинского страхования практически в любую поликлинику и больницу, оплатив его за счет собственных средств. Иными словами, если раньше люди были “намертво” прикреплены к районным поликлиникам и больницам, то теперь у них появился выбор. И любая поликлиника или больница, в которой лечится человек, может выдать теперь ему больничный лист, а не только районная, как это было раньше. Это положение совершено четко закреплено в последнем абзаце статьи 20 Закона “О медицинском страховании граждан в РФ” и о нем следует помнить всем застрахованным. любая поликлиника, а не только районная, может выдать больничный лист Таким образом реализуется первая основная цель страховой медицины - доступность любому человеку любой медицинской услуги. Сейчас не нужно специально “искать выход” на врача, у которого хочешь проконсультироваться. Если в районной поликлинике нет нужного прибора для обследования, не нужно бегать по медицинским начальникам с просьбой разрешить обследоваться в другом месте. Все эти вопросы решает за нас страховая компания, которая заинтересована в нас, так как чем больше у нее клиентов, тем больше ее прибыль. Сегодня для получения необходимой медицинской помощи имеется только одно ограничение - деньги. Однако и раньше было практически невозможно своевременно получить квалифицированную помощь, не имея денег. Так что с этой точки зрения мало что изменилось, но с легализацией платной медицины и с появлением в связи с этим страховой медицины у людей появился реальный выбор.