4. Заявление о выдаче государственного жилищного сертификата для приобретения жилья

_______________________________________________________________________________________

(руководителю органа местного самоуправления, подразделения)

от гражданина(ки) _________________________________________,

(ф.и.о.)

проживающего(ей) по адресу _________________________________

___________________________________________________________

(почтовый адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ (РАПОРТ)

Прошу выдать мне, _________________________________________________,

(ф.и.о.)

паспорт ___________________, выданный ________________________________

«______» ____________________ г., государственный жилищный сертификат для приобретения жилого помещения на территории _________________________________________________________________________.

(наименование субъекта Российской Федерации)

Состав семьи:

супруга (супруг) _______________________________________________________,

(ф.и.о., дата рождения)

паспорт _________________, выданный __________________________________

«_______» ________________ г., проживает по адресу ______________________

___________________________________________________________________;

дети:

___________________________________________________________________,

(ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ____________________________, выданный

________________________________ «_____» ____________________ ______ г.,

проживает по адресу ____________________________________________________;

____________________________________________________________________,

(ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ____________________________, выданный

__________________________ «_____» _______________________ _________ г.,

проживает по адресу ____________________________________________________.

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

____________________________________________________________________,

(ф.и.о., дата рождения)

паспорт _____________________, выданный _____________________________

«_______» ________________ г.

В соответствии с _____________________________________________ _________отношусь к

(наименование нормативного акта)

категории ______________________________________________________________________________

(наименование категории граждан, имеющих право на получение субсидии

____________________________________________________________________,

за счет средств федерального бюджета для приобретения жилого помещения)

признан нуждающимся в улучшении жилищных условий (получении жилых помещений) и состою в очереди с «_____»_____________ _____ г. в

____________________________________________________________________.

(место постановки на учет)

Учетное дело № ____________.

В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений для постоянного проживания на территории Российской Федерации не имеем (имеем).

–

(ненужное зачеркнуть)

Согласен(на) на исключение меня из очереди на улучшение жилищных условий (получение жилых помещений) после приобретения жилого помещения с использованием средств субсидии.

К заявлению мною прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) __________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) __________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5) __________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6) _________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

7) __________________________________________________________________.

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

С условиями получения и использования государственного жилищного сертификата ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.

________________________ _________________ ___________________

(ф.и.о. Заявителя) (подпись) (дата)

Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны:

1) ____________________________________ ___________________________;

(ф.и.о.) (подпись)

2) _____________________________________ ___________________________;

(ф.и.о.) (подпись)

3) ______________________________________ ___________________________;

(ф.и.о.) (подпись)

4) ______________________________________ ___________________________.

(ф.и.о.) (подпись)

_____________________________________________________________________

(нотариальная запись, заверяющая подпись заявителя и членов его семьи)