ЗАКЛЮЧЕИИЕ.

По данным ряда исследователей, частота церебральной ишемии у новорожденных детей очень высока - до 42 % [3,5,9]. Среди факторов риска перинатального поражения ЦНС немаловажную роль авторы отводят морфофункциональной незрелости структур мозга вследствие недоношенности [8,115].

В нормальных условиях мозговой кровоток поддерживается на достаточно стабильном уровне благодаря сложной системе ауторегуляции, определяющейся величиной внутрисосудистого давления, кислотно-щелочным состоянием, напряжением і'азов крови, содержанием метаболитов и химически активных веществ, а также нейрогенными влияниями. При падении среднего артериального давления ниже 60—50 мм рт.ст. интенсивность кровотока начинает прогрессивно снижаться, церебральные сосуды при этом пассивно

сужаются, что ведет к уменьшению их диаметра. Этот процесс принципиально отличается от спазма сосудов, обусловленного активным сокращением сосуди­стой стенки.

В связи с вышеизложенным особое внимание авторы уделяют эндотелийзависимым факторам, регулирующим местный сосудистый тонус и участвующим в развитии системных гемодинамических реакций, в частности, активно обсуждаемой в последние десятилетия новой биологически активной молекулы оксида (окиси) азота (N0), участвующей как межклеточный мессенджер в функциях сердечно-сосудистой, иммунной и нервной систем [46,130,138]. Получены также экспериментальные и клинические данные, указывающие на вовлечение эндогенного и продуцируемого донорами NO в процессы адаптации организма человека к гипоксии [140,142].

В условиях патологии N0 как активный радикал становится су­щественным фактором повреждения и гибели нейронов при ишемии мозга [153,160]. Выраженность церебрального вазоспазма, сопровождающего ряд патологических состояний (тяжелая черепно-мозговая травма, геморрагический инсульт, субарахноидальное кровоизлияние и др.), определяет степень ишемического повреждения клеток головного мозга. При снижении кровотока до 55 мл на 100 г ткани мозга в 1 мин происходит торможение белкового синтеза; снижение его до 35 мл на 100 г в 1 мин сопровождается активацией анаэробного гликолиза. Нарастающая ишемия (снижение кровотока до 20 мл на 100 г в 1 мин) ведет к энергетической недостаточности и как следствие к дисфункции ионных каналов, дестабилизации клеточных мембран и

избыточному выбросу нейротрансмиттеров [168]. Некротическая гибель нервных клеток происходит при снижении уровня мозгового кровотока до 10— 15 мл на 100 гв 1 мин. При нетяжелой или кратковременной фокальной ишемии наблюдается селективное повреждение нейронов, проявляющих повышенную чувствительность к гипоксии.

Таким образом, можно полагать, что, с учетом определенной сложности механизмов регуляции N0 сосудистого тонуса у новорожденных детей, оксид азога непосредственно участвует в патогенезе перинатальных гипоксически- ишемических поражений ЦНС у детей [173,174]. Этот аспект исследования представляет, на наш взгляд, наибольший теоретический и практический интерес, особенно с учетом неоднозначности патогенеза некротических процессов в мозговой ткани при церебральной ишемии у плода и новорожденного ребенка [180,184]. В то же время механизмы толерантности и адаптации организма к гипоксии с участием N0, особенно у новорожденных и недоношенных детей, практически не изучены.

Влияние внутриутробной гипоксии на формирование и созревание гемостаза в период эмбриогенеза и раннего онтогенеза особенно негативно сказывается на наиболее лабильной системе организма новорожденных - гемокоагуляции [222-225]. Несомненно, что изменения равновесия в том или ином звене гемокоагуляции у них могут быть взаимосвязаны с нарушением процессов развития и становления нервной и эндокринной систем. В связи с этим особую значимость приобретает внедрение в неонатальную практику ультразвукового исследования структур головного мозга у новорожденных детей и электроэнцефалографии - нейрофизиологического метода

исследования, включающего регистрацию оценки спонтанной и вызванной внешними сенсорными стимулами (вызванные потенциалы - ВП) биоэлектрической активности головного мозга [ 199-201].

Чрезвычайно актуальным представляется определение возможной взаимосвязи уровня основных факторов гемостаза, продукции N0, изменений структур и биоэлектрической активности головного мозга у новорожденных детей от степени тяжести церебральной ишемии.

Все вышеизложенное определило цель настоящего исследования: изучить клинико-биохимические, ультразвуковые и нейрофизиологические показатели у новорожденных детей с различной степенью тяжести церебральной ишемии с целью повышения информативности диагностических и прогностических критериев оценки тяжести состояния и эффективности реабилитационной терапии.

В течение 8 лет (1998 - 2006 годы) нами обследовано 360 детей в возрасте от 5 дней до 9 месяцев. Гестационный возраст пациентов колебался от 28 до 42 недель. Большую часть обследованных пациентов составили недоношенные дети (55,5 %).

Все обследуемые дети были разделены на группы по степени тяжести поражения ЦИС и степени зрелости. Пациенты осматривались при поступлении в возрасте 5-7 дней, а затем неоднократно в динамике.

Катамнестическое обследование обследуемых детей проводилось в возрасте 2, 5 - 3 месяцев на базе Федерального центра реабилитации маловесных и глубоконедоношенных детей М3 РФ.

Состояние детей на момент обследования оценивалось от удовлетворительного до тяжелого. В клинической картине, в основном, ведущей была неврологическая симптоматика.

Соматическая патология была, в основном, представлена инфекционными поражениями (48%), как локальными (конъюнктивит, омфалит, отит и т.д.), так

и генерализованными (септицемия, сепсис), внутрижелудочковыми кровоизлияниями (43%), а также врожденными аномалиями развития (22%), синдромом дыхательных расстройств (23%), родовой травмой (22,3%) и т.д, встречавшихся приблизительно с одинаковой частотой.

Клиническими критериями для диагностики поражения ЦНС являлись следующие синдромы: угнетения, судорожный, мышечной дистонии, вегето- висцеральных нарушений, гипертензнонный, повышенной нервно-

рефлекторной возбудимости. У наиболее тяжелых пациентов

глубоконедоношенных детей ведущей симптоматикой было угнетение ЦНС (89%).

Необходимо отметить, что дети, родившиеся глубоконедоношенными и наблюдавшиеся в связи с тяжелым поражением ЦНС, незрелостью и\или гипотрофией в течение 1-2 месяца жизни, к концу 3 месяца жизни выписывались из стационара в удовлетворительном или среднетяжелом состоянии по основному заболеванию.

Наряду с обследованием пациентов нами учитывались особенности соматического анамнеза, течения настоящей беременности и родов.

Согласно проведенным нами исследованиям, тяжесть и характер течения церебральной ишемии четко коррелировала с тяжестью и длительностью соответствующих изменений УЗИ - и ЭЭГ - показателей на протяжении всего времени наблюдения.

Детям с тяжелой степенью перинатальной патологии мозга были свойственны значительные нарушения исследованных функции, что, очевидно, явилось следствием воздействия на плод комплекса анте- и интранатальных патогенных факторов. Закономерным представляется, вероятно, тог факт, что наиболее грубая соматическая и неврологическая симптоматика была характерна глубоконедоношенным новорожденным, которые формировались в условиях тяжелой хронической гипоксии в сочетании с интранатальной асфиксией и возможной травматизацией в родах [119].

При оценке поведенческих реакций в ответ на боль при уколе (болевой индекс), разработанный нами для оценки проявлений боли у новорожденных было отмечено, что болевой индекс достоверно выше у детей, находящихся в удовлетворительном состоянии. Болевая реакция убывает по мере утяжеления клинического состояния ребенка, т.е. чем тяжелее состояние, гем меньше возможности оценить степень болевых ощущений у новорожденного. У детей, находящихся в удовлетворительном состоянии, оцененном по традиционной шкале градации был отмечен максимальный уровень визуальных болевых проявлений по сравнению с детьми, находящимся в более тяжелом состоянии. Отмечена обратная зависимость между клиническим состоянием и болевым индексом у новорожденных детей. Чем тяжелее состояние ребенка, тем меньше визуальных болевых проявлений, т.е. ио мере увеличения ИКСО отмечается снижение возможности детей проявлять реакции на боль и у детей с ИКСО>1,3 реакция минимальна. Возможно, что с этим было связано ошибочное утверждение, бытовавшее два десятилетие назад, что незрелый и недоношенный ребенок не чувствует боли. У этих детей, но-видимому, сочетание незрелости с различной перинатальной патологией, значительно утяжеляя его состояние, истощает его функциональные возможности, чю снижает "видимую" реакцию на болевой раздражитель.

При исследовании уровня оксида азота сыворотки крови, с интервалом 10 суток, наблюдается его достоверное снижение у всех исследованных детей в соответствии с улучшением клинического состояния (снижению ИКСО на 20%соответствует снижение N0 на 16%). Данный факт можно объяснить тем, что в условиях гипоксии повышается концентрация NO и продуктов его метаболизма—ионов NO2’ и NO3’. Установлено, что адаптация к гипоксии повышает активность монооксигеназных систем, содержащих цитохром Р-450. Установлено, что дефицит кислорода является сигналом для перехода клеток на

нитратно/нитритное дыхание. Роль сенсорных элементов, определяющих степень гипоксии и кислородной обеспеченности клеток, выполняют цитохромоксидаза, цитохром Р-450, гемоглобин и миогемоглобин. По- видимому, они же осуществляют функцию триггеров, переводящих клетки на нитратно/нитритный тип дыхания. Современные данные указывают на антигипоксическое действие, обусловленное электронно-акцепторной природой ионов NO₂‘. Имеются данные о антигипоксическом действии L- аргинина, являющимся источником эндогенного синтеза N0, а так же ионов N0/ и N0/.

В остром и раннем восстановительном периоде у новорожденных детей с церебральной ишемией нередки явления полипрагмазии при назначении лекарственных препаратов. Особое значение это имеет при парентеральном способе введения лекарственных средств. Известна фармакокинетика и фармакодинамика лекарственных средств, но до настоящего времени в литературе не обсуждалось неблагоприятное влияние на организм больного новорожденного боли от внутримышечных уколов.

Одним из способов объективной оценки реакции ребенка на боль является мониторирование артериального давления, пульса и сатурации. С этой целью нами проводилась оценка этих параметров до и после воздействия (укол). В момент укола отмечен резкий подъем систолического давления. Распределение параметров САД после укола происходит по синусоиде с уменьшающейся амплитудой. Выявлено, что периоды наибольшей дискоординации гемодинамических параметров приходятся на момент инъекции, 5 и 10 минуты и далее 35-40 минуты после воздействия. Это явление может быть связано с эффектом последействия веществ, выделяющихся при боли—тканевые (серотонин, гистамин, ацетилхолин), плазменных (брадикинин, каллидин), субстанции Р, выделяющаяся из нервных окончаний, а так же запуска каскада сложных физико-химических реакций, приводящих к воздействию на эндотелиальные клетки сосудов ацетилхолина, брадикинина и

т.п., приводящие к их сокращению, что объясняет изменение гемодинамических параметров в ответ на боль lYaksh Т., 1985; Hammond D., 1982; Cervero F., 1985] Изменяется ответная концентрация гормонов

напряжения—катехоламина, глюкагона, инсулина, бетта-эндорфина [Meerson F. et al., 1991]. У всех новорожденных отмечается учащение пульса в момент укола, причем в подгруппе сравнения учащение наиболее выражено и отмечен эффект "рикошета", т.е. после повышения частоты пульса следует его урежение, что связано с ответной сосудистой реакцией и влиянием вегетатики.

При активации свободных нервных окончаний интенсивным механическим воздействием, вызывающим их повреждение за счет сжатия ткани и травматизации, активируются миелиновые (А-б-волокна) и безмиелиновые С-волокна. Начальные ощущения острой колющей боли связаны с миелиновыми волокнами, поэтому визуальных проявлений боли у детей различной массы показало наметившуюся тенденцию к меньшей выраженности проявлений дискомфорта при уколе у детей с массой более 3000 г и детей с массой менее 2000 г по сравнению с новорожденными с массой, находящейся в интервале 2000-3000 г, что связано с незавершенными процессами миелинизации у незрелых и недоношенных детей. Их ответ на боль несколько отсрочен во времени и передается в основном по безмиелиновым волокнам, которые дают ощущение более длительной, тягостной, тупой, плохо локализованной боли. Согласно данным зарубежных исследователей (Willis W. 1985) нарушение проведения возбуждения в миелиновых волокнах приводит к усилению вторичной боли. С этим согласуются данные, полученные в нашем исследовании-визуальиые болевые проявления у доношенных новорожденных более выражены по сравнению с детьми, родившимися преждевременно. В настоящее время мало известно о нейрохимической медиации между афферентным волокном и нейрональной системой заднего рога спинного мозга. Предположительно, медиаторами считаются субстанция Р, холецистокинин, соматостатин, вазоактивный интестинальный полипептид (ВИП) [Dodd J. et al.,

1984; Blumenkopf В., 1988]., которые нотснциируют вазоконстрикцию, тем самым обеспечивая сосудистую реакцию на боль. Конвергентные нейроны, локализованные в основании заднего рога, принимают непосредственное участие в возникновении информации такого качества, которая высшими отделами головного мозга расценивается как болевая и которая запускает механизмы ответного реагирования на боль и у недоношенных и незрелых детей могут возникать нарушения и изменение сигнала на этом этапе, преобразуя локализованный болевой импульс в распространенное тягостное болевое ощущение. Учитывая, что, лсмнисковые дорсальные тракты восходящих путей болевой чувствительности содержат миелинизированные афференты задних корешков от кожи, сухожилий и мышц и отвечают за активацию систем высших отделов головного мозга, осуществляющих пространственный и временной анализ болевых сигналов (Мезалк Р., 1989), то у новорожденных детей с незавершенными процессами миелинизации боль плохо локализована в пространстве и времени. Современные морфологические, физиологические исследования и обширная практика нейрохирургических вмешательств свидетельствуют, что ноцицептивная информация достигает высших отделов мозга через многочисленные дублирующие каналы, которые в силу обширной конвергенции и диффузных проекций вовлекают в формирование боли сложноорганизованную иерархию различных структур головного мозга, в которых происходит взаимодействие разномодальных афферентных систем. В ретикулярной формации реализуются нейроэндокринные и эмоционально-аффективные компоненты боли, сопровождающие реакции зашиты, бегства или нападения в ответ на повреждающие воздействия. По гемодинамическим проявлениям анализ болевого воздействия у новорожденных проводится достаточно оперативно.

Анализ в коре болевых ощущений у новорожденного, по-видимому, проводится по типу вторичной боли: медленная, диффузная, с негативными эмоциональными и вегетомоторными проявлениями. По шкале комфорта,

предложенной K.G Anand (1990) реакция на укол укладывается в определение "напугаи\очень напуган".

Согласно определению боли, у детей, получающих курс внутримышечных инъекций лекарственного средства отмечается возвратная боль, а при длительном курсе—хроническая. Для определения и сравнения повреждающего воздействия острой, возвратной и хронической боли у новорожденных детей нами подсчитывались внутримышечные уколы в родильном доме и за все время пребывания в клинике. Отмечено, что чем больше ребенок получил внутримышечных инъекций, тем хуже показатели церебрального кровотока в передней мозговой артерии. В подгруппе детей, получивших курс уколов более 15, диастолическая скорость кровотока и индекс резистентности в ПМА выше, чем у детей с той же патологией и постнатальным возрастом, получивших меньшее количество уколов. Ударный объем в подгруппе новорожденных, получивших более 10 инъекций превышает таковой у детей, получивших менее 10 уколов. Минутный объем у детей, получивших менее 5 инъекций выше, чем у детей с количеством внутримышечных инъекций более 10. Дети, от матерей в возрасте старше 30 лет, получали большее количество инъекций. Количество инъекций имеет обратную зависимость от срока гестации, оценки но шкале APGAR, массы при рождении. У детей, получивших менее 20 уколов, оксид азота сыворотки был ниже, чем у новорожденных, получивших более 20 инъекций.

В неонатологии применяется достаточно ограниченное количество методов лечения острой "процедурной" боли. Неблагоприятные эффекты от опиоидных анальгетиков препятствуют их применению у детей раннего возраста. До настоящего времени подготовка к вмешательству на неповрежденной коже была недоступна. Одной из попыток уменьшения болевого воздействия при инвазивных вмешательствах у новорожденных детей разных сроков гестации явилось применение нами местного анестетика, состоящего из 2,5% эмульсии лидокаина и 2,5% эмульсии прилокаина

(препарат EMLA Astra Phamia@). Суммация эффектов лидокаина и прилокаина обеспечило достоверный клинический эффект. При применении не отмечено местного раздражения, отсутствует опасность неравномерного поглощения и системной интоксикации.

Отмечается низкая эффективность эмульсии при попытке обезболивания новорожденных при заборе капиллярной крови из пятки, используемой при скрининговых тестах на фенилкетонурию, галактоземию и плановых анализах крови. При детальном исследовании данного феномена было обнаружено, что хотя кожа данной области имеет толщину, сходную с толщиной кожи спины, руки, лба, но перфузия крови в пятке в несколько раз(болсе чем в 3 раза) превышает таковую в других зонах. Данное исследование проводилось с применением Допплеровского флюксметра. Кожа пятки отличается высокой васкуляризацией. Эти данные частично объясняют невозможность аналгезии данного участка из-за высокого клиренса препарата.

При применении данного препарата было описано несколько случаев метгемоглобинемии у новорожденных детей. Дальнейшие исследования показали, что применение мази, в основном, безопасно, но существует теоретическая возможность развития метгемоглобинемии в следствие незрелости ферментативных систем новорожденного, особенно недоношенного ребенка ( в частности Hb-редуктазы); угнетающее действие продуктов метаболизма прилокаина (о-толуидина) на ферментативную систему— никотинамид аденин динуклеотид; высокая проницаемость кожи новорож'денного, как следствие, быстрое поглощение препарата.

Применение препарата у большого количества новорожденных доказало безопасность его использования при однократной аппликации. Данных об осложнениях при длительном применении эмульсии на настоящий момент недостаточно.

Получены данные, свидетельствующие о хорошем обезболивающем эффекте при обрезании крайней плоти, венепункции, артериальной пункции,

люмбальной пункции, внутримышечном введении вакцин, при постановке периферического венозного катетера. При подкожном введении вакцин эффект оказался сомнительным. При попытке обезболивания пятки при заборе крови эффекта обнаружено не было. Оценка степени обезболивания проводилось ио одной из методик оценки степени боли у новорожденных.

Нами проводилась профилактика неблагоприятного воздействия боли на новорожденного при помощи комплекса метаболитов и местного анестетика. В ходе работы нами показано, что действия метаболитного комплекса и местного анестетика подобны.

У детей, не подготовленных к проведению внутримышечной инъекции (0) выражен подъем САД в момент проведения инъекции (I подъем), более медленная стабилизация давления, отмечается повторный пиковый подъем давления (II подъем). У детей, получивших метаболитную премедикацию (1), цифры систолического давления до воздействия были выше, .меньший подъем на фоне инъекции (I подл>ем), быстрая стабилизация давления на исходном уровне, менее выражен повторный подъем (II подъем). Были выявлены достоверные прямые зависимости систолического давления на всем протяжении мониторинга, кроме 10;25;30;45 минут, от способа подготовки ребенка к проведению воздействия.

В подгруппе детей, получавших премедикацию метаболитами (1), в отличие от подгруппы сравнения (0), отмечен плавный подъем и плавное возвращение ДАД к исходному уровню; стабилизация происходит быстрее— уже на 25 минуте. В подгруппе, получавших накожную аппликацию местного анестетика (2) интервал колебаний ДАД значительно ниже, чем в группе сравнения; не выявлено повышение диастолического давления в момент воздействия, на 20-25 минуте отмечалось умеренное плавное понижение показателей.

При анализе корреляций было выявлено, что существует прямая связь между способом подготовки ребенка к инъекции и ДАД в момент инъекции и

через 55 минут после ее осуществления, а также отмечается тенденция к прямой зависимости на 40й минуте. Амплитуда колебания пульса в подіруппе сравнения выше и стабилизация на исходном уровне наступает позже, чем у новорожденных, получивших премедикацию. Отмечена связь частоты пульса и применением медикаментозной предннъекционной премедикации на 15,20 и 35 минутах после укола: в подгруппе сравнения частота выше. Прямая зависимость наблюдается между применением премедикации и динамикой сатурации на 10, 15 и 40 минутах после укола. Отмечается тенденция к снижению визуальных болевых проявлений в зависимости от способа подготовки ребенка к уколу: наименьшие болевые проявления отмечены у детей с предннъекционной аппликацией накожного анестетика, более достоверно наблюдалось уменьшение внешних проявлений дискомфорта у детей с премедикацией метаболитами. Наибольший уровень выраженности В1 отмечался у подіруппьі сравнения.

Болевой индекс был выше у детей с меньшим уровнем оксида азота сыворотки.

Оксид азота является исключительно важным регулятором физиологических функций организма. Известно, что окись азота регулирует внутриклеточное содержание Са²* за счет активации растворимой ге.мсодержащсй гуанилатциклазы, ADP-рибозилтрансферазы. Депонирование N0, процессы вазодилатации и другие NO-зависимые процессы происходят за счет образования динитрознльных комплексов железа, S-нитрозотиолов. Оксид азота принимает участие в инактивации Ре²*-зависимых ферментов (рибонуклеотидредуктаза, аконитаза и др.) за счет окисления Fe²⁺. Экспрессия генов и участие в межклеточной сигнализации в нейронах мозга (ретроградный мессенджер) осуществляется за счет образования N0 и других продуктов метаболизма в присутствии ионов Са²⁴ . При выделении из пресинаптичсской мембраны медиаторов таких как ацетилхолин, глутамат, пептиды и пр. и связывании их с соответствующими рецепторами постсинаптической мембраны

(мускариновыми холинэргическими рецепторами, NMDA-рецепторами, псптидэргнческими рецепторами) происходит активация систем внутри и межклеточной сигнализации, где N0 через систему цГМФ возможно с участием ADP-рибозилтрансферазы и циклической ADP-рибозы выполняет сигнальную функцию. NO выполняет функцию вторичного мессенджера в процессах внутриклеточной сигнализации в мозге и участвует как нейромедиатор в межклеточной сигнализации, функционально соединяя пост- и пресинаптичсекис нейроны. Имеются данные о влиянии оксида азота на пластические свойства нейронов, участвует в процессах долговременной синаптической потенциации, модулирует активность нейромедиаторных систем, а так же влияет на синтез и секрецию нервными клетками нейромедиаторов. Наибольшая активность NO-синтазы выявлена в мозжечке. Болес низкий уровень наблюдаегся в гипоталамусе, среднем мозге, коре, гиппокампе, продолговатом мозге. При изучении роли оксида азота в системе кровообращения было обнаружено, что он участвует в расслаблении гладких мышц сосудов. Многие физиологические вазодилататоры оказывают свое сосудорасширяющее действие через активацию синтеза окиси азота. Исходя из полученных нами данных, можно предположить о антистрессорной функции оксида азота в качестве эндогенного анестетика. Как было отмечено выше, чем тяжелее состояние (выше ИКСО), тем выше уровень оксида азота, поэтому следует говорить о протективных функциях оксида азот, образующегося вследствие распада фетальных тканей, способствующих адаптации новорожденного.

Нами оценивались цитохимические параметры у детей разных подгрупп. Клетки крови под воздействием физиологических и патологических влияний являются чувствительными маркерами состояния микроорганизма. Изменения метаболической активности лимфоцитов отражает изменения в метаболизме всего организма. Все физиологические и патофизиологические состояния реализуются в картине состояния клеток крови, их ферментативного статуса.

Морфометрия цитохимической реакции открывает возможность дополнительной оценки состояния клеток и макроорганизма в критические периоды - роды, первые сучки адаптации новорожденного к внеутробному существованию [И.А. Комиссарова и соавт. 1999г.].

Интенсивность метаболических процессов в клетках характеризуется активностью их ферментов. Активность сукцинатдегидрогеназы лимфоцитов, как ключевого фермента цикла Кребса, катализирующего окисление янтарной кислоты до фумаровой путем дегидрирования, многие исследователи относили к наиболее информативным показателям. СДГ-окислителыю- восстановительный фермент, белковая структура которого находится под генетическим контролем. Гак как сукцинатдегидрогсназа непосредственно связана с дыхательной цепью, она даст представление об обмене энергии в клетке. По сравнению с альфа-глицерофосфатдегидрогеназой, являющейся важнейшим ферментом глицерофосфатного шунта, изменяющейся параллельно, СДГ более стабильно реагирует на внешние воздействия.

Ферментный статус лимфоцита является элементом иерархической структуры организма: начальное накопление изменений в субструктурах клеток—изменение максимальной и минимальной величин энзиматически активных субструктур и, последующим проявлением этих изменений на более высоком организменном уровне. Доказано,[Ю.Д. Валика и соавт. 1996г.] что лимфоциты периферической крови отражают состояние внутренних органов: сердца, печени, головного мозга, скелетной мускулатуры, почек, плаценты.

Состояние ферментного статуса лимфоцитов зависит от многих факторов: гестационного возраста ребенка, количеством предыдущих беременностей у матери, состоянием ее здоровья, течением беременности, продолжительностью периодов родов, массой и длинной ребенка при рождении, пренатальной и интранатальной гипоксией [Р.П. Нарциссов, 1999г., В.М. Шищенко, Г.В. Яцык, 1998г., Г.Ф. Семенова, 1999г].

Установлена взаимосвязь изменения ферментной активности лимфоцита так же при ОРВИ, сепсисе и других патологических состояниях [Р.П. Нарциссов, 1998г.] Так, например, при гипоксии новорожденного в последующем следует ожидать меньшее число іраней графа (гранул меньше и они собираются в конгломерат) и более высокую оптическую плотность іраней, соединяющих гранулы. На примере гипоксии можно показать, что отдаленные последствия затрагивают как собственно участки ферментной активности, так и их расположение в пространстве клетки и количество (и состояние) "зон регулирования". Гипоксия новорожденного приводит к сокращению количества и площади депозитов, увеличивает их оптическую разнородность, одномоментно вызывая образование вытянутых форм [ В.М. Шишенко, Г.В. Яцык, 1998г.]

Среди клеток здорового (в клиническом смысле) ребенка, можно выявить "идеально нормальные" клетки, нормальные клетки, пссвдонормальные клетки с признаками внутриклеточной компенсации отклонений, пссвдонормальные патологические клетки, аномальные, но "здоровые" клетки и, наконец, аномальные и "больные" клетки. Зона нормы перестает быть однородной: начинает проступать шкала нормальности (одна клетка более нормальна, чем другая). В рамках нормальности зарождается отклонение в начале в виде компенсированного состояния, а затем и декомпенсированного, патологического состояния. Вне пределов "нормы" также начинает разделяться аномалия на физиологическую (молодые или старые клетки) и патологическую.

Снижение энергии в клетке приводит к снижению ее устойчивости к вредным воздействиям, нарушается их проницаемость, приводит к распаду клеточных структур и самих клеток, т.е. функциональному напряжению клетки и как следствие снижение функциональной активности на органном и высших иерархических уровнях. Исследования в области ферментативной активности клеток периферической крови позволили предложить методики коррекции

патологических состояний, вызванными различными неблагоприятными факторами.

Все вышеизложенное послужило обоснованием использования нами цитохимических параметров для оценки выраженности болевой реакции на укол у новорожденных детей.

Таким образом, в ходе исследования нами обнаружено, что в группе без премедикации происходили изменения, свидетельствующие, о страдании клетки—аналогичные изменения прослеживались у новорожденных , перенесших выраженную гипоксию в сравнении со здоровыми детьми. Применение одного из видов подготовки ребенка к болевому воздействию приводит к пополнению энергетического потенциала клетки или в случае применения анестетика уменьшает стресс, за счет чего реакция на неблагоприятный фактор укладывается в пределы нормы, по характеру сходной с реакцией тренированных спортсменов на физическую нагрузку. У детей с минимальными визуальными проявлениями боли истощенная клетка использует последние резервы энергии для компенсаторной реакции, т.е. происходит уже мобилизация "неприкосновенных'¹ запасов энергетического субстрата. У детей с максимальными значениями болевого индекса цитохимические показатели свидетельствуют о напряженной компенсаторной работе. Наиболее адекватным проявлением клеточного метаболизма являются реакции у детей с болевым индексом =15-20, по характеру, сходными с изменениями у тренированных детей-спортсменов при физической нагрузке. Положительные зависимости болевого индекса демонстрируют компенсаторные возможности клетки для работы в режиме напряжения, а отрицательные свидетельствуют о состоянии энергетических ресурсов и готовности клетки к ответной реакции на неблагоприятное воздействие. У недоношенных детей цитохимические показатели свидетельствуют о напряженной, на грани истощения, попытке клетки компенсировать энергетические затраты. Изначально у недоношенных детей клетки находятся в

состоянии возбуждения или уже в стадии запредельного торможения. Многие параметры соответствуют цитологическим показателям детей, перенесших гипоксию в родах. При анализе метаболических изменений в клетке после воздействия (укола), у всех детей произошли негативные изменения. Вследствие неравноценных возможностей клетки к компенсаторным затратам, у недоношенных дегей большее количество клеток перешло в фазу истощения, тогда как у доношенных детей данные свидетельствуют о возбуждении клеток, мобилизации энергетических запасов. При сопоставлении данных цитохимии и показателей центральной и церебральной гемодинамики обнаружено, что показатели церебрального кровотока служат отражением процессов, происходящих на клеточном уровне, а так же сниженным показателям диастолической скорости, индексу резистентности и пульсовому индексу в ПМА соответствуют цитохимические параметры, свидетельствующие о неблагополучии в процессах клеточного метаболизма. Показатели центрального кровотока отражают неблагоприятные процессы, происходящие на клепочном уровне иерархической системы организма—ухудшению гемодинамических показателей систолической и диастолической скорости в легочной артерии и в аорте, ударного объема и минутного объема соответствуют изменения цитохимических показателей клеточного метаболизма, что проявляется в гипервозбуждении клетки, либо в запредельном торможении с истощением энергетического потенциала.

У всех пациентов I группы нами проведена оценка хода передней мозговой артерии и характера кровотока в ней с помощью доплерографии. Значения ИР, рассматриваемые нами как максимально приближенные к условно - нормативным (0,65 - 0,76), выявлены в 14,8% наблюдений, (таблица 26). Снижение мснсс 0,69 индекса резистентности сосудов головного мозга выявлено у 26 % пациентов этой группы (Р