Варианты терапии анемии при хронических болезнях и их эффективность
Обоснованием для лечения АХБ является то, что анемия является одним из независимых факторов инвалидизации у пациентов с хроническими заболеваниями. Вероятно, улучшение по анемии вслед за эффективной терапией основного заболевания может играть независимую роль в улучшении физического состояния пациента [19].
Кроме того, анемия при хронических болезнях ассоциируется с более низким качеством жизни, как у детей, так и у взрослых [63,244].Лучший способ лечения ревматоидной анемии - осуществление системного контроля над заболеванием с использованием синтетических или биологических болезнь-модифицирующих противоревматических препаратов (метотрексат, антагонисты ФНО-а, ритуксимаб, абатацепт и тоцилизумаб) [24,50,54,108,127,135,230]. В случаях, когда терапия основного заболевания невозможна, необходимо использование альтернативных методов лечения. Обобщенные данные трех рандомизированных исследований терапии РА комбинацией препаратов инфликсимаб-метотрексат показали повышение уровня гемоглобина более чем на 10 г/л у 40% пациентов и нормализацию уровня гемоглобина у 43% [230]. В исследовании тоцилизумаба при терапии РА, отмечалось существенное повышение уровня гемоглобина у пациентов с анемией и незначительное увеличение гемоглобина у пациентов без анемии. У больных с анемией, получающих тоцилизумаб уровень гемоглобина увеличивался на 17 г/л, по сравнению с 2 г/л в группе плацебо, уже на 2-й неделе от начала терапии [127].
Трансфузионная терапия. Переливание крови используется в качестве быстрого и эффективного терапевтического вмешательства. Переливания особенно необходимы в случае тяжелой или крайне тяжелой анемии, а также при продолжающемся кровотечении. Переливания крови были ассоциированы с повышением выживаемости у пациентов с сердечной патологией, но сами трансфузии также были ассоциированы с развитием полиорганной
недостаточности и повышением смертности в критических случаях [14,78].
Модулируют ли гемотрансфузии иммунную систему, вызывая клинически значимые побочные эффекты, по-прежнему не определено. Кроме того, частые трансфузии приводят к перегрузке организма железом и накоплению железа в органах и тканях и развитию полиорганной недостаточности [58,143,205,238,242].Ферротерапия. Оральное железо плохо усваивается из-за снижения всасывания в XII-перстной кишке. Лишь часть всосавшегося железа достигнет участков эритропоэза, вследствие перераспределения железа, индуцированного цитокинами, которые направляют железо в клетки ретикулоэндотелиальной системы [12,53].
Кроме того, лечение препаратами железа для пациентов с АХБ, является спорным. Железо - питательное вещество, необходимое для пролиферирующих клеток. А поглощение железа от микроорганизмов или клеток опухоли ретикулоэндотелиальной системой, как полагают, является потенциально эффективным для подавления роста патогенов [243]. В исследованиях показано, что у пациентов, получающих гемодиализ и препараты железа парентерально, с насыщением трансферрина более 20% и уровнем ферритина более 100 нг/мл, риск развития бактериальных инфекций достоверно выше [132]. Кроме того, лечение препаратами железа в обстановке долгосрочной иммунной активация способствует образованию высокотоксичных гидроксильных радикалов, которые могут привести к повреждению тканей и дисфункция эндотелия, и увеличение риска острых сердечнососудистых состояний [140,209,243].
С другой стороны, лечение препаратами железа может оказать положительные эффекты. Ингибируя образование ФНО-а, ферротерапия может снижать активность ревматоидного артрита или терминальной стадии заболеваний почек [55,56]. Кроме того, пациенты с воспалительными заболеваниями кишечника хорошо отвечают на терапию парентеральным железом повышением уровня гемоглобина [183].
В дополнение к абсолютному дефициту железа, сопровождающему АХБ, функциональный дефицит железа развивается при интенсивном эритропоэзе на фоне терапии ЭПО и проявляется снижением насыщения трансферрина и ферритина до 50 - 75% от нормы [30,79].
Парентеральное железо может быть назначено для повышения скорости ответа на терапию ЭПО у пациентов с онкологическими заболеваниями, получающими химиотерапию и у пациентов на хроническом диализе [128,168].На основании последних данных, пациенты с АХБ и абсолютным дефицитом железа должны получать терапию препаратами железа [128,168,235,251]. Назначение железа должно рассматриваться у пациентов, не отвечающих терапию ЭПО из-за функционального дефицита железа. В этих случаях железо, наиболее вероятно, используется эритроном, нежели патогенами, что демонстрируется повышением уровня гемоглобина без видимого увеличения числа инфекционных осложнений [128,132]. Однако, терапия препаратами железа в настоящее время не рекомендуется пациентам с АХБ, которые имеют высокий или нормальный уровень ферритина (около 100 нг/мл), из-за возможного неблагоприятного исхода в этой ситуации. Тщательное изучение потенциально вредного воздействия железа у больных с различными формами анемии хронических заболеваний по- прежнему необходимы [27,28,140,209,243,246].
Лечение эритропоэтин-стимулирующими средствами (рекомбинантный ЭПО). Особое место рЭПО занимает в терапии больных с хронической почечной недостаточностью, являясь препаратом выбора. Также эффективно его использование у онкологических больных, получающих миелосупрессивную терапию [234].
В исследованиях 30 пациентов с ревматоидной анемией, получавших рЭПО, из которых 22 имели функциональный дефицит железа и также получали препараты железа внутривенно, было показано нарастание среднего уровня гемоглобина с 107 г/л до 132 г/л в среднем через 9 недель. Кроме того, отмечалось снижение активности РА, увеличение мышечной силы и уменьшение общей слабости [56].
В другом двойном слепом плацебо контролируемом исследовании у 70 пациентов с РА и АХБ было показано, что терапия рЭПО улучшает качество жизни и повышает уровень гемоглобина в среднем на 22 г/л на 52 неделе (по сравнению с отсутствием эффекта в группе плацебо). Считается, что терапия ЭПО повышает качество жизни пациентов с ревматоидным артритом и АХБ [193] Однако, опубликованы данные, говорящие, что ревматоидная анемия может быть рефрактерна к терапии рЭПО, даже в высоких дозах, практически в 80% случаев [191].