Современный подход к терапии острого стенозирующего ларингита (крупа) у детей бактериальной этиологии
Основополагающим показателем эффективности проводимой терапии является уменьшение летальности. Летальность при крупе недифтерийной этиологии до введения в практику сульфаниламидных препаратов и антибиотиков по данным J.Brenemann (1938г) составляла до 88%, H.Z.Leicher (1929г) - 80%.
После введения в практику сульфаниламидов по данным F.Escher (1944г) - 25-27%; A.Windorfer (1949г) - 4,6%, а после введения антибиотиков (1959-1960гг) - 2%, D.B.Hawkins (1963г) - 1%В целом с 1949г. летальность при крупе снизилась в 19 раз. В настоящее время в течение последнего десятилетия летальных исходов при остром стенозирующем ларингите (крупе) у детей не отмечалось. Это связано в первую очередь с тем, что в настоящее время разработаты и широко применяются в педиатрии различные схемы лечения непосредственно стеноза гортани, оказывающие выраженный клинический эффект в виде купирования отека, что нередко является показанием для дальнейшего лечения ребенка на дому с целью избежания суперинфицирования и/или ухудшения состояния за счет контаминации с «больничной» флорой [30, 191, 185, 201].
Однако, в терапии осрого обструктивного ларингита (крупа) первостепенное значение имеет и назначение этиотропной терапии, в частности противовирусной и/или антибактериальной, направленной на лечение непосредственно острой респираторной инфекции. По данным Н.А. Геппе (2005г), Г.А. Самсыгиной (1997г.), В.Ф. Учайкина (2008г.), Ф.С. Харламовой (2011г.), Р.И. Хаитова (2011г.), О.В. Кладовой (2011г.) причинами развития ОРЗ являются вирусно-бактериальные ассоциации, бактерии, грибы, простейшие. Вирусно-бактериальная и бактериальная природа респираторных заболеваний более характерна для новорожденных,
грудных детей и детей раннего возраста. Острые бактериальные заболевания дыхательных путей могут возникать как самостоятельная патология. Однако в 60% случаев они являются осложнением вирусных инфекций Вируснобактериальные поражения связаны с активизацией микробной аутофлоры в связи с нарушением барьерной функции респираторного тракта и снижением защитных свойств организма, а также суперинфицированием бактериальными агентами.
Присоединение бактериальной инфекции приводит к нарастанию тяжести заболевания и может быть основной причиной неблагоприятного исхода. В то же время существуют и первично бактериальные инфекции дыхательных путей. Наиболее частыми возбудителями являются пневмококки (Str.pneumonie), гемолитические стрептококки группы А (Str. pyogenes, viridans и др.), гемофильная палочка, микоплазма пневмонии, моракселла катарралис. Обычно на бактериальную природу острого респираторного заболевания указывает длительная (более 3 дней) фебрильная лихорадка, появление гнойного налета и слизистогнойного или гнойного отделяемого из носа, выраженная интоксикация, а также затяжной характер респираторной инфекции [119, 25, 172, 54, 153, 74, 112, 75, 128, 126, 60, 111, 154, 125].При выборе антибактериальной терапии в практической работе необходимо сочетать решение тактических задач, к которым относится рациональный выбор антибактериального препарата с наибольшим терапевтическим и наименьшим токсическим воздействием, с решением стратегической задачи, которую определяют как уменьшение селекции и распространения резистентных штаммов микроорганизмов в популяции. В настоящее время при бактериальных инфекциях респираторного тракта у детей используются антибиотики пенициллинового ряда (препараты 1-го выбора), цефалоспорины I, II и реже III поколений (препараты 2-го ряда), макролиды и другие группы препаратов (резервные).
Препараты 1-го выбора используют в случаях, когда нет основания думать
о лекарственной устойчивости, в первую очередь при внебольничной инфекции. Там, где устойчивость вероятна (внутрибольничная инфекция, предшествующая терапия антибиотиками), лечение следует начинать с препаратов 2-го ряда. Для каждой локализации бактериального процесса существует немного вероятных возбудителей, что позволяет сделать рациональный выбор антибиотика для стартовой терапии и предусмотреть замену в случае ее неэффективности. Средства 3-го выбора (резервные) применяют только в случаях выраженной полирезистентности в стационарах [130, 71].
По данным многоцентровых исследований (Alexander Project, 1998-2000 гг., 26 стран; PROJECT-1, 1999-2000 гг., 25 стран; ПеГАС-I, 2000-2001 гг., Россия, 15 центров;.McCaig LF, 1995г.; Ball P, 2002г. на долю острых респираторных инфекций приходится около 75% назначений антибиотиков в медицинской практике [173] При этом не все острые инфекции верхних дыхательных путей имеют бактериальную этиологию. Часть инфекций вызываются вирусами, на которые системные антибиотики не действуют. В 20-50% случаев острых респираторных инфекций назначение системных антибиотиков признано неоправданным [173, 217, 195].
Кроме того, в последние 10 лет все более актуальной проблемой становится резистентность респираторных патогенов.. Резистентность S. pneumoniae к пенициллину и макролидам в некоторых странах Европы достигает 40-50%, резистентность S. pyogenes к макролидам составляет 3040%, в России в пределах 20%, что ограничивает возможности эффективной терапии инфекций верхних дыхательных путей.[16,121,181].
Наиболее важным фактором, способствующим возникновению и селекции резистентности в популяции, является широкое, часто неоправданное, использование системных антибиотиков. Так, в некоторых фармакоэпидемиологических исследованиях была показана прямая зависимость между предшествующим применением b-лактамных
антибиотиков и частотой колонизации верхних дыхательных путей пенициллин-резистентными штаммами S.pneumoniae [205, 176].
Кроме того, практически все антибиотики, особенно активные в отношении анаэробов, способны вызывать нтибиотик аасоциированные диареи (ААД). Риск ААД возрастает при применении клиндамицина, линкомицина, аминопенициллинов, цефалоспоринов II и III поколения. По данным L. McFarland (1993) и других авторов, ААД встречается в 5-10% случаев при применении ампициллина, в 10-25% — цефалоспоринов II поколения, и лишь в 2-5% случаев при использовании других антибиотиков, таких как тетрациклин, макролиды (эритромицин), нитрофурантоин, ко- тримоксазол, фторхинолоны, аминогликозиды (канамицин, гентамицин) [9,211].
Однако, ААД у детей и взрослых достаточно легко корригируется применением пробиотиков, энзимов поэтому в настоящее время не возникает никаких угрожающих ситуаций, связанных с применением АБ терапии у детей [9, 39]. Так, с целью коррекции дисбиотических изменений можно использовать препарат системной энзимотерапии, обладающий
противовоспалительным, иммуномодулирующим, антиагрегационным, фибрино-, тромболитическим и потенцирующим действием. Эффкетивность применения данной терапии показана в ряде работ [31,99,125].
Таким образом, наличие вирусно-бактериальной или бактериальной этиологии заболевания требует назначения в ранние сроки заболевания АБ терапии, особенно у детей младших возрастных групп. Выявляемая резистентность к АБ и их побочные явления в виде ААД не должны способствовать пролонгированию сроков назначения АБ терапии, так как только при своевременно начатой комплексной терапии удается избежать ухудшения состояния ребенка и, нередко, летальной исхода в течение заболевания.