1.3 Современные методы диагностики церебральной ишемии у новорожденных детей.

У недоношенных детей в большинстве случаев диагностируются внутричерепные кровоизлияния, при этом субэпсндемальные и

внутрижелудочковые кровоизлияния определяются у детей с гестационным возрастом 28-35 недель, а гипоксически-ишемические поражения мозга - у детей, рожденных на сроке свыше 35 недель гестации.

Субэпендемальное кровоизлияние происходит из сосудистого сплетения терминального матрикса и определяется как округлое образование, сходное по плотности с сосудистым сплетением и располагающееся в области ниже и латеральнеє дна переднего рога боковых желудочков и их тел, чаще всгречается в левом полушарии мозга [25, 55, 79, 95, 96].

Внутрижелудочковые кровоизлияния происходят из сосудистых сплетений боковых желудочков или как результат дальнейшего прогрессирования субэпендимального кровоизлияния. Массивные внутрижелудочковые кровоизлияния у новорожденных встречаются довольно редко, и связаны они в основном с нарушениями в системе гомеостаза. Внутрижелудочковые кровоизлияния локализуются как симметрично, так и асимметрично.

По данным ряда разных авторов, субэпендемальные и внутрижелудочковые кровоизлияния чаще диагностируются в первые три дня жизни, что говорит о времени их возникновения в акте- или интранатальном периодах развития плода, тогда как кровоизлияния после первой недели жизни позволяет предположить ятерогенный характер их возникновения [25, 102, 132, 165,233].

Имеется существенное различие по срокам разрешения субэпендемальных и внутрижелудочковых кровоизлияний: для первых характерен период со второй по третью неделю жизни с возможным формированием субэпендемальной кисты размером в среднем 3-5 мм, для вторых - в течение первых шести недель жизни. У 10-54% недоношенных детей выявляется постгеморрагическая вентрикуломегалия, как правило, еще до ее клинической манифестации. Расширение боковых желудочков мозга до 8-9 мм и более рассматривается как постгеморрагическая вентрикулодилатация,

однако в 75% наблюдений отмечается тенденции к нормализации размеров боковых желудочков уже к концу 3-4 недели жизни.

Паренхиматозное кровоизлияние в головной мозг у новорожденных детей визуализируется как эхогенное объемное образование с неровными краями, чаще в лобных или теменных долях; регресс его у подавляющего большинства пациентов влечет за собой образование порэнцефалической кисты.

Гипоксически-ишемическое поражение мозга у плода и новорожденных детей характеризуется развитием перивентрикулярной лейкомаляции, очагового или диффузного ишемического поражения, геморрагического некроза базальных ганглиев и зрительного ядра.

У недоношенных новорожденных, перенесших тяжелую степень внутриутробной гипоксии или асфиксию в родах и имевших в последующем кардиореспира горные нарушения, часто развивается перивентрикулярная лейкомаляция - инфаркт белого вещества мозга, локализующийся вдоль внешнего края бокового желудочка. При ультразвуковом исследовании детей этого возраста перивентрикулярная лейкомаляция визуализируется в виде участка повышенной эхогенности в области передних рогов и треугольников боковых желудочков [8, 9,236, 256, 257, 261 ].

У доношенных новорожденных детей после перенесенной хронической внутриутробной гипоксии с формированием врожденных пороков сердца, при интранатальной травме, менингитах и т.д. часто отмечается очаговое и диффузное ишемическое поражение мозга. Эхографически ишемические поражения определяются как гиперэхогенные участки в коре мозга, исчезает граница между серым и белым веществом мозга, отсутствует пульсация сосудов в этой области; при диффузном поражении желудочки не видны вследствие их сдавления отечной тканью мозга [1,6,271,272, 277J.

Данные эхографического исследования новорожденных детей могут быть дополнены результами оценки церебральной гемодинамики. Наличие доплеровской приставки позволяет исследовать кровоток основного

сосудистого русла головного мозга. В большинстве случаев исследование кровотока проводят по передней и средней мозговым артериям. Передняя мозговая артерия лучше визуализируется на стреловидном срезе в области колена мозолистого тела как двойной пульсирующий сигнал, разделенный узким просветом.

В настоящее время наибольшее распространение в оценке мозгового кровотока у новорожденных детей получили уголнезависимые величины - индексы. Систолодиастолический индекс - отношение конечной систолической скорости кровотока к конечной диастолической скорости. Индекс резистентности - отношение разности скоростей конечного систолического и конечного диастолического кровотоков к конечной систолической скорости (у новорожденных детей данный показатель равен 0,5-0.8). Пульсационный индекс - отношение разности скоростей конечного систолического и конечного диастолического кровотоков к средней скорости кровотока. Обычно отдастся предпочтение тому индексу, который как при нормальных, так и при патологических состояниях в конкретном сосуде не меняет математического смысла [6,7, 298,299].

С увеличением гестационного возраста и массы тела скорость мозгового кровотока у новорожденных детей прогрессивно линейно увеличивается; при этом характерно определенное постоянство показателей индексов. Большинство авторов отмечают также прямое влияние на состояние мозгового кровотока наличия у новорожденных функционирующих фетальных коммуникаций, пороков развития сердца или сосудов, особенности ритма сердца, характера сердечного кровотока в целом [2, 17, 50, 68, 104, 105, 282, 283,290-293,295, 296].

Не вызывает сомнения значимость в неонатальной неврологии такого нсинвазивного, безопасного и широко применяемого метода исследования, как регистрация электрических потенциалов, являющихся следствием деятельности ЦНС. ЭЭГ используется для оценки степени морфо-функциональной зрелости различных структур мозга и нейронного аппарата коры больших полушарий, определения взаимодействия коры и подкорковых регуляторных структур [1,6, 9,294, 287].

Структурный анализ ЭЭГ и оценка функциональной зрелости мозга детей (см. рис. 1) свидетельствует о важности и значимости информации, получаемой при ЭЭГ обследовании, для определения критериев нормы и патологии в различные возрастные периоды обследования детей.

В связи с тем, что спонтанная ЭЭГ у новорожденных детей характеризуется относительным полиморфизмом, большое значение придается исследованию вызванных церебральных реакций, основанных на изменениях биоэлектрической активности в ответ на звуковые, световые и механические раздражители. Исследователи особо выделяют определение зрительных и слуховых вызванных потенциалов (ВП), ибо новорожденный ребенок связан с внешним миром за счет информации, поступающей через зрительный и слуховой каналы. Так, в ответ на одиночные вспышки света, регистрируемые локально с фокусом максимальной активности в области проекции первичной зрительной коры на ЭЭГ возникает локально вызванный потенциал (в основном в затылочных долях) [23,45, 56,72,79,86, 253].

Наиболее четко ВП проявляются у детей через 30 - 60 мин после рождения, когда новорожденный засыпает. Вызванный потенциал имеет форму одиночной или двойной волны. Первая фаза обычно позитивная, за ней следует более продолжительная негативная волна. Амплитуда ВП значительно больше амплитуды фоновой ЭЭГ и достигает 100 —150 мк. Наличие у новорожденных детей специфических ответов на фотостимуляцию указывает на достаточно зрелые в морфо-функциональном отношении зрительные структуры головного

мозга и, прежде всего, цитоархитектоники 17 поля коры. Наиболее дифференцированные нейроны V слоя обеспечивают двусторонние корково- подкорковые связи.

Если для новорожденных свойственен более длительный латентный период в ответ на вспышку света, что связано с замедленным проведением импульса по еще не миелинизированным зрительным путям, то у грудных детей Зх-месячного возраста латентный период значительно сокращается и усложняется форма ВП (многокомпонентный ответ). Благодаря прогрессирующему созреванию коры больших полушарий для ЭЭГ основным ритмом становится альфа-ритм.

Структурный анализ ЭЭГ и оценка функциональной зрелости мозга детей СХЕМА СТРУКТУРИРОВАНИЯ ДАННЫХ ВИЗУАЛЬНОГО АНАЛИЗА ЭЭГ

(по Фарбер Д.А., Дубровинскои Н.В., 2000г.)

I Ключевые вопросы ЭЭГ диагностики

| ЭЭГ ПРИЗНАКИ, СООТВЕТСТВУЮЩИЕ КЛЮЧЕВЫМ ВОПРОСАМ |

• Совокупность «переменных* повеем блокам, соответствующим ключевым вопросам, представля­ет ио себя описание ЭЭГ,

•• Совокупность -функций” — заключение о функциональном состоянии моотоеых структур и его соответствии возрастной норме.

Рис. 1. Структурный анализ ЭЭГ и оценка функциональной зрелости

мозга детей.

Зрительная информация, поступающая в мозг ребенка, оказывает стимулирующее влияние на развитие нейронного аппарата заднеассоциативных структур и их связей с проекционной корой.

Электроэнцефалографический анализ, вошедший в комплекс диагностических мероприятий в неонатальной клинике, в настоящее время в значительной мере обогащен динамическим ЭЭГ-мониторингом с топографическим картированием в реальном времени и последующим амплитудно-частотным и спектральным анализом. Новая методика позволяет получить большее количество параметров, отражающих тонкие изменения функциональной активности головного мозга. Церебральный функциональный мониторинг с последующим амплитудным шкалированием позволяет быстро, непосредственно у постели новорожденного, получать результаты, рег истрировать редкие и непродолжительные эпизоды судорожной активности [5,7, 9,71,92,94].

ЭЭГ у недоношенных детей характеризуется наличием редких, низкоамплитудных, медленных нерегулярных волн, сопровождающихся короткими вспышками регулярных волн частотой от 5 до 13 гц, а также наличием частых нерегулярных низкоамплитудных волн (до 50 гц) и значительными участками кривой, близкими к изоэлектрической линии.

Зарубежные авторы, принимая во внимание, что ЭЭГ у новорожденных используется в основном для идентификации аномального неврологического статуса, считают наиболее удобным при обследовании новорожденных выделить следующие четыре возрастные группы новорожденных детей с учетом гестационного возраста: 25—31 неделя, 32—34 неделя, 35—37 неделя и 38—42 недели. Это возрастное деление, согласно их мнению, наиболее оптимально для изучения онтогенеза мозга и его электрофизиологического ритма. Для глубоконедоношенных новорожденных детей (24 неделя гестации) запись ЭЭГ носит непостоянный характер, преобладают колебания 5 в 1 секунду, что сочетается с медленными волнами частотой 1-3 кол./сек.;

периодически регистрируются также разряды высокой амплитуды (100-300 mV) с продолжительностью до 2 сек. Биоэлектрическая активность мозга в различных точках одного полушария носит однотипный характер [289]. Периодически возникающие вспышки активности связывают с активностью подкорковых образований. У недоношенных детей 31—32 недель гестации начинает регистрироваться непрерывная электрическая активность, которая по своему характеру уже напоминает ЭЭГ новорожденных. Она носит полиморфный характер, регистрируются колебания различной частоты и периода, преобладают волны 1—2 и 3—4 кол./сек. У недоношенных детей 35— 37 недель гестации впервые начинает регистрироваться электрическая активность, синергичная в обоих полушариях. Появляются различия в ЭЭГ при смене цикла сон-бодрствование. Приближение ЭЭГ недоношенных детей к подобной для ЭЭГ доношенных новорожденных происходит лишь к 1—3 месяцам постнатальной жизни [163,232, 253, 289].

При анализе ЭЭГ следует принимать во внимание не только календарный гестационный возраст, но и существующий дефицит в развитии (задержка внутриу тробного развития), например, при синдроме small for date.

Длительно сохраняющиеся отклонения в ЭЭГ чаще всего свидетельствуют об органических повреждениях структур головного мозга новорожденных, при этом дети с многочисленными аномалиями ЭЭГ обычно имеют самые грубые и обширные повреждения мозга.

Церебральная оксигенация может оцениваться как по насыщению кислородом гемоглобина в оттекающей от мозга крови, так и при помощи непосредственной оценки напряжения кислорода в мозге. Для определения насыщения кислородом в венозной крови, оттекающей от мозга по яремным венам (SjQj), используются повторные анализы крови из этих сосудов [1, 27, 43, 70, 259]. Возможно получение данных с помощью специального фиброоптического датчика, установленного в бульбусе яремной вены (методика югулярной оксиметрии). Показания датчика позволяют

мониторировать сатурацию венозной крови и являются более информативными, чем дискретные данные. Патологическим считается снижение SjO₂ ниже 50%, величина 50-55% расценивается ими как критическая. Уровень SjO₂ выше 75% считается проявлением гиперемии.

Однако метод югулярной оксиметрии имеет ряд недостатков. Одним из них является большое количество артефактных данных из-за движений головы больного, низкой интенсивности сигнала и пр. Возможны искажения сигнала из-за примеси экстрацеребральной крови. Кроме того, выполнение методики может вызывать осложнения, связанные с введением катетера - повреждение сонной артерии и окружающих нервных стволов. Имеются проблемы, вызванные нахождением катетера в яремной вене, основными из которых являются инфицирование и тромбоз.

Прямое определение напряжения кислорода в ткани мозга (ptiO₂) основано на имплантации специального полярографического электрода непосредственно в вещество мозга. Принцип полярографического метода основан на превращении минимального количества молекулярного кислорода, растворенного в электролитном растворе, в гидроксильные ионы. Указанная химическая реакция, протекающая вблизи полярографического катода, вызывает появление электрического тока, величина которого прямо пропорциональна диффузии молекулярного кислорода через мембрану электрода из окружающих тканей. Нормальными величинами ptiO₂ считаются 25-30 мм рт.ст. при напряжении кислорода в артериальной крови около 100 мм рт.ст. [10,43, 61,254J.

Точность и отсутствие артефактов являются достоинствами полярографического метода. Следует, однако, учитывать, что величина ptiO₂ представляет собой баланс между кислородом, доставленным к мозгу и потребленным им. Данное обстоятельство, а также локальный характер измерений затрудняет интерпретацию полученных результатов. Кроме того, как

и югулярная оксиметрия, методика является инвазивной и несет потенциальную опасность инфекционных осложнений.

Церебральная оксиметрия (ЦОМ) в диапазоне излучения, близком к инфракрасному, является неинвазивным методом. Принцип методики основан на детекции параинфракрасного излучения (длина волны 730 и 810 нм) двумя фотодиодами. Параинфракрасное излучение способно поглощаться естественными хромофорами, в основном оксигенированным и восстановленным гемоглобином. Методика расчета основывается на вычислении относительной величины восстановленного гемоглобина по отношению к его общему количеству. Показатели выражаются в насыщении гемоглобина кислородом в процентах. Для детекции сигнала от мозгового вещества, не смешанного с сигналами от экстрацеребральньтх тканей, фотодиоды, служащие детекторами, располагаются на расстоянии 30 и 40 мм от источника света. Дальний из диодов воспринимает излучение, прошедшее через кожу, мышечные ткани, кости черепа и мозг, ближний - только излучение, прошедшее через ткани скальпа и черепа. Так как 80-85% крови в полости черепа является венозной, то показания церебрального оксиметра (rSO₂) отражают, в основном, насыщение кислородом гемоглобина венозной крови мозга. Возможности метода ЦОМ в настоящее время активно изучаются и выглядят, по нашему мнению, достаточно перспективными [5, 23, 274, 276, 286, 297].