СИНДРОМ ЛИВЬЯК-ДЕ ТОНИ—ДЕБРЕ—ФАНКОНИ (почечный папизм, витамннорезистситцын гипофосфатемический рахит, глюко-пмипо-фосфот-дипбет)
В 1924 и 1926 г. Линьяк описал трех идентичных больных и охарактеризовал клиническую картину синдрома канальцевой дисфункции почек. Дальнейшие углубленные работы принадлежат де Toni (1933), Debre и Marie (1934) и Eanconi (1931 —1936).
Всего в настоящее время в мировой литературе описано свыше 40 таких больных. При этом синдроме отмечается выраженный нанизм, гипофосфатемический ин- таминорезистентный рахит, альбуминурии, глюкрзурия и аминоацидурия.Различают формы типичные и атипичные, при которых те или иные симптомы отсутствуют. Типичные формы наблюдаются у детей и взрослых. Они, кроме позднего рахита или остеопатии и нанизма, прошляются фосфо-глюко-амнноацидйым диабетом. В н і
стоящее время установлено, что синдром (!e Toni- Debre--Fanconi возникает при нарушенной функции проксимального отдела канальцев почек. Различные патологические причины ведут к нарушению реабсорбции фосфата, глюкозы и аминокислот в канальцах ∏0' чек. Различают врожденные формы синдрома и приобретенные. К врожденным формам относятся врожденные аномалии канальцев почек и мочевыводящих путей, а также нарушения обмена веществ при глико- генозах, галактоземии, болезни Вильсона и цпстинозе. К приобретенным относится канальцевая дисфункция вследствие пиелонефрита и токсического нефрита, например, при отравлениях ртутью, свинцом и др.
Нанизм, остеопатия и гипофосфатемия являются общими симптомами, характерными для всех форм синдрома de Toni-Debre — Fanconi; кроме них, могут наблюдаться глицидные, фосфоамиппые, фосфо- глюкоаминные формы. Наличие глюкозурии может носить интермиттирующий характер, а аминоацидурия исчезает под влиянием лечения рахита большими дозами витамина D и цитратом, Гипофосфатемия зависит от нарушения реабсорбции фосфата.
Патологоанатомические изменения почек характерны для интерстициального нефрита со сморщиванием почки; иногда же обнаруживается кистозная, гипопла- зированкая почка.
Предполагается, что в основе синдрома лежит недостаточность ферментных систем, участвующих в реабсорбции фосфатов в проксимальном отделе канальцев. Наследственность для атипичных форм носит рецессивный характер. Для типичных форм наследственность певыяснеиа.Клиническая картина. При осмотре отмечается нанизм, явления рахитической остеопатии. Если эти явления появляются рано, больной плохо сидит и не ходит. On испытывает костно-суставные боли. При более позднем проявлении синдрома дети жалуются па боли в ногах при ходьбе. Нередко отмечается астения и дистрофия. Иногда обнаруживается психическое отставание. Кожа и видимые слизистые бледны. Гипотония мышц. Деформация костной системы, характерная для позднего рахита. Иногда отмечается анемический шум у верхушки сердца. Обычно имеется склонность к запорам, нередко полиурия. Тяжесть состояния и
время появлення синдрома различны. Они могут появляться поздно и быть умеренно выражены в течение длительного времени, а иногда они интенсивны и протекают с большими костными изменениями.
При исследовании мочи, если синдром возникает на почве пиелонефрита, отмечается альбуминурия, лейкоцитурип и эрнтроцитурня, слабо или умеренно выраженные. Иногда обычные исследования мочи выпадают без патологии. При прогрессировании интерстициального нефрита остаточный азот в крови возрастает и развивается хроническая уремия. В это время определяется гипоизостенурия, полиурия, каль- циурия (положительная проба Сульковнча) и фосфа- турия. В типичных случаях имеется также гипераминоацидурия, глюкозурия и почечно-канальцевый ацидоз. Коэффициент канальцевой реабсорбции фосфора резко снижен. В крови отмечается умеренно выраженная анемия, гнпофосфатемия, нормальный уровень кальция и несколько повышенная щелочная фосфатаза. На рентгенограммах трубчатых костей мета- физы раздуты и их структура подверглась перестройке. Эпифизарная линия деформирована, расширена, задержка ядер окостенения.
Иногда на фоне костной деструкции видны псевдопереломы и истинные переломы.
В энхондралыплх зонах имеются поперечные полосы, свидетельствующие о рецидивировании рахита.Течение болезни бывает тяжелым с коротким неблагоприятным исходом. Изредка может присоединяться цирроз печени. У других больных процесс прекращается к возрасту 14—16 лет после лечения, однако во время беременности и в пожилом возрасте снова отмечается обострение процесса, сопровождающееся поражением и деформацией костей, болями а конечностях η ухудшением общего состояния.
Дифференциальный диагноз проводится со сходными состояниями, которые могут развиться при отравлениях, галактоземии, гликогеиозе, цистинозе и эн- докринопатии (альдостеронизме). Отметим только, что при цистинозе можно обнаружить кристаллы цистина в костном мозгу, в крови и роговице глаза (светобоязнь), а при альдостеронизме экскреция альдостерони значительно снижена (при гипоальдостеронизме)
Или очень высокая при леевдогнпоальдостеронизме (Л. О. Бадалян, В. А. Таболнн и Ю. Е. Вельтищев).
Лечение обычно направлено на имеющиеся у больных рахит, ацидоз, анемию, почечные поражения и гипокалиемию, если она имеется. Лечение большими дозами витамина D — от 0,5 до 1 г в сутки способствует улучшению рахитического процесса. Последующие дозы витамина D назначаются в зависимости от полученных результатов. При назначении больших доз витамина D следует учитывать, что наступающая при этом гилеркальцнурия может повреждать почки, поэтому необходимо тщательно следить за уровнем кальция в сыворотке крови и моче. Для борьбы с ацидозом рекомендуется щелочная диета с некоторым ограничением соли и растворы цитрата:
Acidum Citricum 6,0 Natrium Cilricum 10,0 Atjua destillala ad 100,0
Продолжительное лечение цитратом уменьшает или полностью ликвидирует гипераминоацидурию и глю- козурйю. При наличии гипокалиемин к вышеуказанной микстуре следует добавить 5,0 KaIiitm citricum. Больному назначают 10—40 мл микстуры в сутки. При поражении сердечно-сосудистой системы полезны препараты дигиталиса.
При частичных формах лечение сводится к терапии витамином D.Приводим собственное наблюдение.
Больной A. IiI., 5 лет, поступил в госпитальную клинику 28/XJI 1968 г. по поводу позднего рахита. Родители здоровы, по три брата отца в детстве страдали рахитом. В первую половину беременности у матери развился токсикоз. Ребенок родился доношенным. У мальчика отмечалось позднее прорезывание зубов — с 1 года I мес. Сидит с 5 Mec., стоит с 7 мес., ходит с 10 мес. Искусственное вскармливание с 7 мес. Перенес корь, скарлатину, ветряную оспу и краснуху.
Настоящее заболевание началось со второго года жизни. Голова приобрела квадратную форму, деформировались грудная клетка, верхние и нижние конечности. Несмотря на интенсивную терапию витамином D и пребыванием па юге в течение пяти месяцев деформация конечностей усилилась. Лечился амбулаторно и в ортопедическом стационаре, без эффекта. Прн осмотре отмечена отсталость физического развития. Рост 100 см, вес 17 ке. Окружность груди 61 см. Тургор тканей понижен, гипотония мышечной системы. Увеличенные лобные и теменные бугры. Деформация грудной клетки (воронкообразное вдавливание), аарус-
sins искривление нижних конечностей. Внутренние органы без пндимых Изменений, Психическое развитие соответствует возрасту.
Морфологическое исследование крови и исследование мочи — п пределах нормы. Кальций в сыворотке кропи 11 мг%, фосфор 2,48 мг%, калий 22 мг%, хлориды 486 мг%, остаточный азот 28.9 мг%, холестерин 155 -мг%. Общин белок сыворотки κρoatτ 6,7 г%, альбумины 47%, глобулины — увеличены ctj- и р-фракцин. Резервная щелочность 85 мэка/л. Щелочная фосфатаза 32,2 ед. Оценивая эти биохимические показатели, следует отметить значительную гилофосфатемкю. Исследование суточного количества мочи обнаружило runepφocφaτypmo — 750 .иг (при норме 340 ха) и умеренную кальциурню 27,2 мг. Реакция Сулькови- ча -I—Кроме того, отмечено усиленное выведение мочой некоторых аминокислот, например тирозина 30 мг (при норме до 5 мг), лизила 38,4 мг (при норме до 20 .иг).
Рентгенологическое исследование обнаружило деформацию верхних копечностеп, в дистальных отделах обеих костей предплечья имеются склеротические полосы и небольшие участки разрежения в дистальных отделах плечевых костей со склерозом покруг них. Кости предплечья п кисти несколько укорочены и расширены η диаметре. Ila нижних конечностях определяется вирусная деформация костей голени и дистальных отделов бедренных костей с деформацией метаэпнфнзов в коленных и голеностопных суставах и видны склеротические полоски.
На основании клинико-рентгенологической картины, остеопатии, характерной для позднего рахита, гнпофосфатемии и гипер- фосфатурин и аминоацидурии, поставлен диагноз синдрома канальцевой дисфункции почек типа de Toni — Debre — Fanconi.
Лечение витамином D; за месяц и 3 недели получил 3 млн. 100 тыс. вптаминa D и нитратную микстуру, а также симптоматическое лечение. Выписался с улучшением.