1.4. Основные критерии оценки болевого синдрома в раннем постнатальном онтогенезе.

Loesor и соавт. была разработана схема-"яйцо", где 4 круга отражают переменный эффект при переживании боли. "Яйцо Loescr" состоит из 4 кругов, которые отражают обменные взаимодействия между ноцицепцией (органический компонент боли), ощущением (регистрация центральной нервной системой), переживанием (страдание от боли) и болевым поведением.

По мере увеличения продолжительности боли компоненты переживания и поведения все в большей степени влияют на то, как человек ощущает боль.

Субъективный характер боли делает ее трудноизмеримым понятием. Это в особенности верно для тех, кто затрудняется выразить свою боль словами. Вследствие этого лечение боли у новорожденных до начала 80-х годов редко производилось адекватно, поскольку предполагалось, что они из-за незрелой нервной системы практически не ^хгувствуют боли.

Эксперименты Anand и соавт., а также Anand и Hickey изменили эти представления [181-189]. Они показали, что у недоношенных новорожденных после хирургического вмешательства с обычной минимальной анестезией развиваются значительно более сильные стрессовые реакции (определяемые как возрастание концентрации катехоламинов, гормона роста, глюкагона, кортикостероидов), у них наблюдалось больше послеоперационных осложнений и смертность была выше, чем в труппе новорожденных, получивших полную анестезию.

[^ЛЕГКИЙ СОН

СОНЛИВОСТЬ

СОСТОЯИИЕ

ГОТОВНОСТИ

СОСТОЯНИЕ ПОВЫШЕННОЙ

готовности

СПОКОЕН

СПОКОЙСТВИЕ/ВОЗБУЖДЕНИЕ

СЛЕГКА НАПУГАН

В ПАНИКЕ

НИЖЕ БАЗОВОГО УРОВНЯ

ВСЕ ВРЕМЯ НА БАЗОВОМ УРОВНЕ

НЕЧАСТЫЕ (1-3 РАЗА) ПОВЫШЕНИЯ НА 15% ИЛИ БОЛЕЕ ПО СРАВНЕНИЮ С БАЗОВЫМ УРОВНЕМ

ЧАСТЫЕ (БОЛЕЕ 3 РАЗ) ПОВЫШЕНИЯ НА 15% ИЛИ БОЛЕЕ ПО СРАВНЕНИЮ С БАЗОВЫМ УРОВНЕМ

ПОСТОЯННО ПОВЫШЕНО НА 15% ИЛИ

БОЛЕЕ ПО СРАВНЕНИЮ С БАЗОВЫМ УРОВНЕМ

Рис.

Благодаря лучшим методам наблюдения выяснилось, что новорожденные чувствительны к боли на поведенческом и эмоциональном уровне и что их реакции на повреждающий стимул находятся под влиянием биологических факторов и факторов окружающей среды [159, 167, 181, 226 - 228, 262 - 268,

285]. Недоношенные новорожденные, по-видимому, даже более чувствительны к болевым стимулам, чем рожденные в срок. Учитывая незавершенные процессы миелинизации можно предположить, что новорожденный, а тем более, недоношенный ребенок, испытывает боль плохо локализованную, диффузную, имеющую четкие негативные эмоциональные и вегетомогорные проявления [4, 28,48, 49, 57 - 60, 74, 78, 81, 83, 103, 11, 127].

На основе этих находок Р.А. McGrath (1992) и соавт. делают вывод, что незрелость новорожденных касается не неспособности переживать боль, а неспособности сообщить о ней. В этих условиях познавательное (психическое) развитие играет, вероятно, наиболее важную роль. Поэтому у маленьких детей часто используются методы, основанные на невербальном исследовании поведения, в частности на изучении эмоций [29, 42, 52, 54, 97, 99]. Определяющим стало исследование выражения лица новорожденного - реакция на укол пятки [352].

К основным трудностям при оценке боли у новорожденных относятяся ответ на боль меняется с возрастом, лабильность состояния, повтор болезненных процедур, сопутствующее лечение, выработка рефлекторного ответа на боль, ограниченный репертуар ответов, факторы окружающей среды.

Доступные невербальные способы оценки степени боли при отсутствии "золотого стандарта" исследуются путем сопоставления результатов с другими мерами (например, физиологическими) и с ожидаемыми изменениями в переживании боли в условиях анестезии и по истечении времени после вмешательства [124, 137, 141,215,219,221].

Ребенок в период от рождения до 3 лет находится в фазе сенсорно­моторного развития; он думает, если можно так сказать, телом [224;225].

На основе ’’Шкалы боли детской больницы Восточного Онтарио” (ШБДБВО) для недоношенных (менее 37 нед.) и доношенных новорожденных (с 37 нед до 6 нед после рождения) разработана ’’Неонатальная детская шкала боли” (ИДШБ) для регистрации острой боли (от* иглы) и индуцированного болью ’’дистресса". Для оценки послеоперационной боли у голландских детей изменяли ШБДБВО. Наблюдение за лицом составляет основу "Неонатальной лицевой кодирующей системы” (НЛКС), разработанной R.V. Grunau и K.D. Craig (1990) для измерения острой боли у новорожденных.

Помимо этого, в данной возрастной группе о степени боли судят на основании физиологических изменений, таких как ускоренное сердцебиение и повышенное артериальное давление, замедленное дыхание, потливость ладоней и повышение уровня катехоламинов [237,239, 240,251,252, 286 J.

Для выполнения физиологических измерений, однако, необходима сложная аппаратура, поэтому к ним прибегают лишь в тех случаях, когда ребенок уже подключен к этой аппаратуре, возможно при использовании, например, в отделении интенсивной терапии. Оптимальное измерение боли в этой возрастной группе возможно при использовании комбинации поведенческих и физиологических измерений.

Примером подобного комбинированного метода является "Шкала комфорта”, с помощью которой регистрируют интенсивность 8 реакций, таких как состояние готовности, спокойствие/возбуждение, движения тела, напряжение мышц (лица), артериальное давление, дыхание и сердцебиение.

Оценка боли у детей с перинатальной энцефалопатией, особенно сопровождающаяся морфо-функциональпон незрелостью и недоношенностью, дополнительно затруднена выраженной неврологической симптоматикой и незрелостью нервной системы, незавершенной миелинизацией нервных волокон [185-189;255].

Несомненно, что дети с перинатальной энцефалопатией находятся в группе риска по развитию возвратной и хронической боли, поскольку в связи с

нарушением состояния новорожденные подвергаются ятерогенным манипуляциям, что негативным образом отражается на результате лечебных воздействий [32 - 40,62 - 65, 73, 75 - 77,91 - 93, 100, 107, 110, 111, 114].