Динамика болевого индекса при проведении премедикации в группе обследованных детей.
В процессе научных исследований, при проведении различных клинических и параклинических манипуляций (забор крови из вены, в/м инъекции, проведение ЭЭГ-, УЗ- исследований) нами предпринимались меры профилактики болевого воздействия (так называемая премедикация).
При церебральной ишемии у новорожденных детей существенно изменяется чувствительность к различным раздражителям, в том числе к инвазивным методам введения лекарственных средств, что может увеличивать тяжесть течения основного патологического процесса. Поэтому для определения реакций новорожденных детей на транзиторную боль, возникающую при различных инъекциях в процессе лечения, нами разработана специализированная шкала оценки болевой чувствительности (в баллах) - болевой индекс (БИ).
При анализе полученных данных было установлено, что болевая реакция уменьшается по мере утяжеления клинического состояния, т.е. чем тяжелее состояние, тем меньше возможностей для адекватной оценки степени болевых ощущений у новорожденного ребенка. При удовлетворительном состоянии новорожденных детей нами отмечен максимальный уровень визуальных болевых проявлений ио сравнению с детьми, находящимися в тяжелом состоянии. У недоношенных и незрелых детей сочетание незрелости с различной перинатальной патологией, значительно утяжеляя состояние, истощает функциональные возможности, что уменьшает "видимую" реакцию на транзиториый болевой раздражитель.
Помимо наблюдения за поведенческими реакциями одним из способов объективной оценки реакции ребенка на боль является оценка артериального давления, пульса и сатурации крови кислородом. С этой целью нами проводилось мониторирование этих параметров до и после воздействия - внутримышечной инъекции лекарственного средства. При этом у новорожденных детей в момент укола отмечен резкий подъем систолического давления, после чего распределение параметров АД происходит по синусоиде с уменьшающейся амплитудой (рис.
18). Было выявлено, что периоды наибольшей дискоординации гемодинамических параметров приходятся на момент инъекции, 5 и 10 минуты и далее 35-40 минуты после воздействия. У всех новорожденных было отмечено учащение пульса в момент укола, причем в подгруппе сравнения учащение ЧСС было наиболее выражено и отмечен эффект рикошета, когда после повышения частоты пульса следует его урежение, что связано с ответной сосудистой реакцией и влиянием вегетативной нервной системы.Учитывая, что в неонатологии применяется небольшое число методов лечения острой процедурной боли, а неблагоприятные эффекты опиоидных анальгетиков препятствуют их применению у детей раннего возраста, для предупреждения неблагоприятного влияния болевого воздействия при инвазивных вмешательствах у 20 новорожденных детей нами был применен местный анестетик, состоящий из 2,5% эмульсии лидокаина и 2,5% эмульсин прилокаина (препарат EMLA, Astra Pharma). Суммация эффектов лидокаина и прилокаина обеспечила значимый клинический эффект. При применении EMLA нами не было отмечено местного раздражения и отсутствовали явления системной интоксикации.
-15 -10 -5 0 5 10 15 20 26 30 35 40 45 50 55 60
150
140
130
120
110
100
90
80
Рис. 18. Динамика пульса у новорожденных детей в ответ на внутримышечную инъекцию лекарственного препарата.
У 56 детей с церебральной ишемией для предупреждения болевого синдрома нами было применено сублингвальное введение комплекса метаболитов, состоящего из глицина (0,05г), лимонтара (0,025г), биотредина (0,05г). Этот метаболитный комплекс обладает антистрессорным, антигипоксическим, адаптогенным и другими регулирующим эффектами (С.В.Петричук, 2004). Аллергические реакции на метаболиты были отмечены только у 2 детей (3,4%). Эти реакции быстро купировались после прекращения применения метаболитов и приема антигистаминных средств. Пероральное применение метаболитов наиболее важно для неонатологии как щадящий, неинвазивный метод профилактики транзиторной боли.
Способ сублингвального применения указанных регуляторов метаболизма позволяет малыми концентрациями лекарственных препаратов достичь быстрого эффекта (20 мин). Эффекты этих метаболитов позволяют обеспечить оптимальное восприятие основного терапевтического средства.
Исследование эффективности действия метаболитов и местного анестетика EMLA проводилось с помощью цитохимического анализа, допплеровского исследования мозгового кровотока, определения уровней оксида азота в сыворотке крови в условиях мониторирования гемодинамических параметров с оценкой поведенческих реакций на болевой раздражитель ио разработанной шкале.
У новорожденных детей, нс подготовленных к внутримышечной инъекции, был выражен подъем САД в момент проведения инъекции (I подъем), отмечалась более медленная стабилизация давления и повторный пиковый подъем давления (И подъем) (рис. 18). У детей, получивших метаболитную премедикацию, уровни САД до воздействия были выше, подъем на фоне инъекции меньше, стабилизация давления на исходном уровне происходила быстрее, был менее выражен повторный подъем САД. Диастолическое давление у детей, получавших премедикацию метаболитами, после инъекции плавно поднималось и плавно возвращалось к исходному уровню; стабилизация происходила быстрее по сравнению с контролем - уже к 25 минуте. У детей, получивших накожную аппликацию EMLA, колебания ДАД были значительно меньшими, чем у детей контрольной группы; не было выявлено повышения ДАД в момент болевого воздействия, а на 20-25 минуте отмечалось умеренное снижение его показателей.
Наименьшие болевые проявления были отмечены у детей с аппликацией накожного анестетика непосредственно перед проведением процедуры, хотя значимое уменьшение внешних проявлений болевого дискомфорта наблюдалось также у детей с премедикацией метаболитами (рис. 19). Наибольший уровень болевого индекса (БИ) отмечался у детей контрольной группы. При этом БИ был выше у новорожденных детей с меньшим уровнем оксида азота в сыворотке крови. Как было отмечено выше, чем тяжелее состояние ребенка, тем выше уровень оксида азота, поэтому следует говорить о
протективном значении избыточной продукции оксида азота, способствующей адаптации новорожденного.
Рис. 19. Изменения болевого индекса при различных способах премедикации новорожденных детей
Р
6.1.