Диагностика анемии при хронических заболеваниях
АХБ прежде всего необходимо дифференцировать с железодефицитной анемией (ЖДА), так как они часто имеют схожие черты. К тому же в клинической практике зачастую встречается сочетание АХБ и ЖДА, что усложняет проведение дифференциальной диагностики [5].
Основные лабораторные показатели отражены в таблице 1.2.Таблица 1.2.
Дифференциальная диагностика АХБ, ЖДА и АХБ в сочетании с ЖДА
| Показатель | АХБ | ЖДА | АХБ + ЖДА |
| Сывороточное железо | 4 | 4 | 4 |
| Сывороточный трансферрин | N или 4 | Верхняя граница N или f | N или 4 |
| Насыщение трансферрина | 4 | 4 | 4 |
| Сывороточный ферритин | N или f | 4 | N или 4 |
| Сывороточный рецептор тансферрина | N | N или f |
N - норма
f - показатель повышен
4 - показатель понижен
АХБ - нормохромная, нормоцитарная анемия, характеризующаяся легкой (уровень гемоглобина 90-120 г/л) или средней (уровень гемоглобина 70-90 г/л) степенью тяжести. Пациенты с данным состоянием имеют низкое число ретикулоцитов, которое отражает снижение продукции эритроцитов. Диагностика может быть затруднена сопутствующей кровопотерей, эффектами от проводимой терапии, врожденными нарушениями синтеза гемоглобина, такими как талассемия. В оценке АХБ также необходимо определять полный статус обмена железа с целью исключения железодефицитной анемии, которая обычно
гипохромная и микроцитарная.
Отличие АХБ от ЖДА в том, что последняя является следствием дефицита исключительно железа, в то время как АХБ - мультифакторная [33,150,184].В обоих случаях, при анемии хронических болезней и железодефицитной анемии, отмечается снижение концентрации сывороточного железа и насыщения трансферрина железом, отражая абсолютный дефицит железа при ЖДА и гипоферремию вследствие поглощения железа ретикулоэндотелиальной системой при АХБ. В случае АХБ снижение насыщения трансферрина в первую очередь отражает снижение уровня железа сыворотки. При ЖДА уровень насыщения трансферрина может быть даже ниже, потому что концентрация трансферрина сыворотки повышена, в то время как уровень трансферрина остается нормальным или даже пониженным при АХБ [41,82,170,247].
Выявление основной причины дефицита железа должны включать в себя сбор анамнеза для исключения алиментарных причин. Часто дефицит железа говорит о патологической кровопотере (полименорея, хроническое желудочнокишечное кровотечение вследствие язвенных заболеваний желудочно-кишечного тракта, воспалительных заболеваниях кишечника, ангиодисплазии, паразитарных инфекций) [42,167].
Ферритин используется как показатель запасов железа и уровень 15 нг/мл обычно указывает на отсутствие запасов железа [84,146]. Однако, у пациентов с АХБ уровень ферритина нормальный или повышен, отражая увеличение накопления железа в ретикулоэндотелиальной системе, наряду с повышением уровня ферритина, как острофазного белка, вследствие иммунной активации [225].
Сывороточный рецептор трансферрина является усеченным мембранным рецептором, который повышается при дефиците железа, когда доступность железа для гемопоэза мала. Уровень растворимых рецепторов трансферрина при АХБ незначительно отличается от нормального, потому что экспрессия
рецепторов трансферрина подавляется воспалительными цитокинами. Определение уровня растворимых рецепторов трансферрина может быть необходимым для диагностики АХБ с сопутствующим дефицитом железа.
Как правило, такие анемии микроцитарные и более тяжелые. Определение соотношения концентрации растворимых рецепторов трансферрина к уровню ферритина также может быть полезным для дифференциальной диагностики [30,189,246].Измерение уровня эритропоэтина имеет смысл только у пациентов с уровнем гемоглобина менее 100 г/л, так как при более высокой концентрации гемоглобина уровень эритропоэтина остается нормальным [46]. Кроме того, при интерпретации результатов исследования уровня эритропоэтина при гемоглобине ниже 100 г/л необходимо учитывать степень тяжести анемии [23,190]. Исследование уровня эритропоэтина необходимо для прогнозирования ответа на терапию препаратами эритропоэтина у пациентов с АХБ. После лечения рекомбинантным человеческим эритропоэтина (рЭПО) в течение 2-х недель пациентов с раком не получающих сопутствующей химиотерапии, у которых либо уровень эритропоэтина был выше 100 Ед/л, либо ферритин сыворотки был выше 400 нг/мл отсутствие эффекта отмечалось в 88% случаев. Такие предикторы не были отмечены у пациентов, получающих химиотерапию [69,88,182].
Биопсия костного мозга с окраской по Перлсу проводится в исключительных случаях и в структуре исследовательских проектов. При РА отмечается нормальное или повышенное накопление железа в макрофагах в противовес истощению запасов железа в эритробластах и макрофагах при ЖДА [149].
Гепсидин сыворотки, как полагают, может быть потенциально полезен для дифференциальной диагностики АХБ и ЖДА у пациентов с ЮРА [48]. Однако применение его ограничено из-за отсутствия референсных значений и дороговизны диагностических методов.
1.2.3.