ГЛАВА 4 ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Исследование структуры вариабельности ритма сердца, ее поведение во взаимосвязи с энергетикой колебаний, барорецепторной чувствительностью, вегетативной активацией при нагрузках впервые дало возможность оценить особенности регуляции гемодинамики во время выполнения активной ортостатической пробы.

Правомочно понятие нормы как свойства устойчивости энергетических и профильных параметров спектра BPC (Флейшман А.Н., 1999). Нормальная нагрузочная динамика во время ортостатической пробы состояла в умеренном изменении колебаний в различных диапазонах. В частности, снижение мощности колебаний HF было не более чем на 50% от исходных значений в положении лежа (в среднем на 30%).

Снижение парасимпатической активности во время ортостатической нагрузки позволяет обеспечить относительную симпатическую активацию. Кроме того, снижение тонического тормозного влияния вагуса дает возможность сердцу реализовать резервные возможности. Тем самым обеспечивается быстрый вегетативный ответ на ортостатическую нагрузку, формируемый барорецепторной регуляцией.

Большинство авторов (Баевский Р.М. и др., 2002; Фролов А.В., 2011) указывают на увеличение мощности низкочастотных колебаний в спектре BPC после перехода из положения лежа в положение стоя, предполагая активацию симпатического отдела BHC под влиянием сосудодвигательного (вазомоторного) центра продолговатого мозга. Найденная закономерность, характеризующая вегетативный ответ во время ортостатической пробы в виде увеличения показателя LF/HF (индекса вагосимпатического взаимодействия), представляется нам недостаточной. Рекомендуется оценивать изменения спектральных показателей в сравнении с исходными значениями (зарегистрированными в положении лежа), а не с позиции конечного преобладания симпатического либо парасимпатического влияния.

Наиболее распространенным по энергетике BPC у больных с нейрогенными обмороками оказались депрессивные (низкоэнергетические) варианты изменений на ортостатическую нагрузку, наблюдавшиеся в 69% от числа обследованных в основной группе. После перехода в положение стоя у больных с нейрогенными обмороками происходит снижение показателей LF и HF более чем на 50% от исходных в положении лежа. Учитывая высокую распространенность в популяции как первичных идиопатических, так и вторичных форм вегетативной недостаточности, патогенетические особенности возникновения нейрогенных обмороков, данный феномен можно расценивать как признак вегетативной недостаточности - нарушения симпатической вазомоторной иннервации.

Желудочковая теория позволяет объяснить происхождение брадикардии при возникновении обморока. Вследствие нарушения симпатической вазомоторной иннервации нарушается способность поддерживать периферическое сосудистое сопротивление, после перехода в вертикальное положение возникает артериальная гипотензия. Барорецепторный ответ заключается в снижении центрального эфферентного парасимпатического влияния, приводя к усилению хронотропной функции сердца. В условиях недостаточного венозного возврата и малого наполнения камер сердца раздражение механорецепторов миокарда приводит к рефлекторной брадикардии.

Полученные результаты согласуются с литературными данными, свидетельствующими об участии в патогененезе синкопальных состояний комбинации рефлекторных механизмов и ортостатических расстройств (Богачев М.И. и др., 2008; Гузева В.И., 2007).

В целом описанные выше закономерности в нагрузочной изменчивости индивидуальных и среднегрупповых величин спектральных показателей BPC у больных с НО согласуются с физиологическим принципом реактивности. Подобный характер согласованной динамики при возмущающих воздействиях был описан ранее в виде теории «акцентированного антагонизма» (Levy M.N., 1971). Суть таких сдвигов заключается в известном уравновешивании ускоряющего влияния симпатической нервной системы на сердце путем одновременного повышения тонуса парасимпатической системы.

У больных с вегетативной недостаточностью согласованная динамика изменяет вектор, снижение симпатического влияния уравновешивается более выраженным подавлением парасимпатической активности во время ортостатической нагрузки. Данный тип изменений позволяет сохранить постоянство системы при нарушениях симпатической иннервации.

Изменение вегетативной регуляции не приводило к возникновению нейрогенных обмороков и липотимических состояний во время выполнения пробы в нашем исследовании. Физиологический аспект данного явления, по нашему мнению, заключается в наличии у больных с длительно протекающей вегетативной недостаточностью больших адаптационных резервов, регуляторных и метаболических, которые делают возможным поддержание адекватного кровообращения в вертикальном положении, несмотря на нарушение симпатической регуляции сосудистого тонуса.

Полученные данные позволяют сделать заключение, что приспособление к ортостатической нагрузке заключается в относительном доминировании симпатической активности, возникающем на фоне снижения парасимпатического влияния. Выраженность снижения парасимпатического тонуса указывает на физиологический или патологический характер адаптационных изменений.

Выявлено важное значение изменений показателя VLF в прогнозе развития различных ортостатических нарушений, в частности синдрома ортостатической тахикардии. При выраженных колебаниях (значительном усилении или снижении) изменения показателя VLF могут определять развитие синдрома ортостатической тахикардии. Как многокомпонентный показатель, отражающий гуморальные механизмы регуляции гемодинамики, активность тканевого метаболизма, влияющую на ауторегуляцию сосудов, VLF позволяет оценивать достаточность механизмов длительной компенсации в поддержании адекватного уровня кровообращения у больных с вегетативной недостаточностью.

Можно сделать вывод, что активная ортостатическая проба дает возможность определить не только устойчивые признаки вегетативной недостаточности, но и специфические особенности нагрузочной изменчивости, определяющие конкретные нозологические формы, возможности компенсаторных механизмов, это отражено в виде модели на рисунке А.

Таким образом, центральное звено методики анализа вегетативных нарушений у больных с нейрогенными обмороками - предложенная автором модель различных типов изменений медленноволновой структуры кардиоритма на ортостатическую нагрузку, основанная на особенностях клинических проявлений выделенных паттернов.

Нормальные процессы адаптации к ортостатической нагрузке заключаются в умеренных изменениях колебательной структуры кардиоритма, усилении колебаний в диапазоне низких и очень низких частот при возможном уменьшении высокочастотных колебаний. Выраженное, более чем на 50% от исходных значений, снижение показателя парасимпатической активности HF указывает на нарушение нормальных механизмов адаптации, компенсаторный характер изменений.

Снижение показателя LF может указывать на нарушение симпатической вазомоторной иннервации, возможность возникновения ортостатической гипотензии. У больных с нейрогенными обмороками в большинстве случаев снижение компонента LF во время выполнения пробы было выражено более чем на 50% от исходных показателей.

Значительное усиление колебаний в диапазоне очень низких частот либо снижение колебаний в данном диапазоне указывают на патологический характер вегетативной регуляции, может проявляться синдромом ортостатической тахикардии.

Также было установлено, что у 31% больных с НО отмечался нормальный паттерн вегетативной реактивности на ортостатическую нагрузку. У пациентов из этой группы определялись исходные изменения амплитуды или соотношения компонентов спектра ВРС, которые расценивались как клинико-волновые синдромы (гиперадаптивный, энергодефицитный и синдром барорецепторной дисфункции). Таким образом, подтверждалось предположение, что исходные особенности вегетативного обеспечения определяли возможность возникновения нейрогенных обмороков.

Среди измененных по мощности и соотношению спектральных компонентов различные варианты были представлены пропорционально. Выделялись группы пациентов с высокоэнергетическим спектрами, в том числе варианты с повышением мощности высокочастотных колебаний HF - 8 больных, 10% от всех больных с НО.

При гиперадаптивных состояниях повышенное вегетативное напряжение может приводить к формированию неадекватной надсегментарной программы регуляции вегетативных функций, что и было подтверждено результатами клинико-анамнестического анализа. В частности, ситуационные обмороки, обусловленные эмоциональным напряжением, возникали у 6 из 8 больных в данной группе. Двое больных обследовались в ближайшее время после синкопального состояния, усиление вариабельности ритм сердца в данном случае можно объяснить активными функциональными перестройками вегетативной регуляции.

Барорецепторная дисфункция определяется при устойчивом доминировании LF-компонента спектра BPC. Нарушение барорецепторного контроля, основного компонента системы быстрой адаптации к ортостатической нагрузке, может определять возможность возникновения нейрогенного обморока. У 5 из 8 пациентов данной группы ранее часто возникали предобморочные (липотимические) состояния.

Депрессия колебательной структуры кардиоритма свидетельствует об энергодефицитном состоянии, наблюдалась преимущественно у пациентов пожилого возраста и у больных с различными хроническими соматическими заболеваниями. В случае обострения заболеваний, дополнительных стрессовых факторов можно ожидать повторения обмороков.

Таким образом, вышеизложенное позволяет сформулировать следующие основные принципы использования спектрального анализа BPC во время активной ортостатической пробы:

1. Клинико-физиологическая интерпретация результатов пробы должна основываться не на оценке конечного соотношения спектральных компонентов, возникающего после нагрузки, а на их изменениях в сравнении с начальными значениями.

2. Адаптационные возможности должны рассматриваться с позиции выделения быстрых и медленных приспособительных механизмов.

3. При анализе нагрузочной динамики спектра BPC необходимо учитывать следующие факторы: исходный уровень показателей, возможные изменения с учетом классификации клинико-волновых синдромов, анамнез (наличие у обследуемого синкопальных и липотимических состояний).

Оценка изменений колебательной структуры кардиоритма, клиническая интерпретация полученных данных зависит от сочетания этих факторов.

Приведенные выше правила позволяют в каждом конкретном случае формулировать прогностическое заключение о возможном риске развития ортостатических нарушений, синкопальных состояний, несмотря на разнообразие возможных вариантов изменений спектра BPC у больных с вегетативными нарушениями.

Из представленной на рисунке А. 11 модели влияния провоцирующих обмороки факторов и приспособительных механизмов регуляции гемодинамики на спектральные показатели BPC видно, что нейрогенные обмороки могут возникать на фоне нарушений в центральных механизмах регуляции, рецепторном аппарате, изменений гуморальной регуляции, тканевых метаболических нарушений. Для оценки всех перечисленных компонентов определены спектрально-кардиоритмические маркеры.

Нейрогенные обмороки развиваются при неадекватном рефлекторном ответе на различные ситуационные триггеры, нарушениях барорецепторной регуляции, определяющих активность высших регуляторных центров. Достаточность адаптационных механизмов позволяет оценить поведение показателя VLF в нагрузочных пробах.

Снижение симпатического тонуса после перемещения в положение стоя предшествует возникновению обморока, определяя снижение венозного возврата к сердцу. Срочные компенсаторные реакции в данном случае реализуются через парасимпатический отдел ВНС, снижение активности которого позволяет сохранить симпатическое влияние на сосудистый тонус и сердце.

Снижение VLF-показателя отражает энерго дефицитные процессы на тканевом уровне. Снижение метаболической активности может нарушать возможности ауторегуляции сосудов как одного из способов поддержания адекватного мозгового кровотока. Нарушается также механизм долговременной адаптации больных с вегетативной недостаточностью к ортостатической гипотензии, реализуемый гуморальными влияниями, PAAC.

Нормальное взаимодействие указанных регуляторных систем на периферическом и центральном уровнях определяется умеренными изменениями во время нагрузки. Дисбаланс регуляции создает условия для развития определенных клинических синдромов.

BPC является интегральным показателем текущего состояния регуляции и, что еще более важно, мерой устойчивости к возмущающим воздействиям. Характер нагрузочных изменений спектральных показателей BPC позволяет выделить ряд клинико-спектральных признаков, необходимых для диагностики патологических состояний и своевременного формирования адекватной тактики лечения и профилактики. Все это определяет целесообразность использования спектрального анализа BPC во время выполнения активной ортостатической пробы у больных с ортостатическими нарушениями, приступами потери сознания.

Изложенные выше материалы исследования позволили сформулировать выводы и рекомендации для внедрения в практическое здравоохранение.