ВОСПАЛЕНИЕ
По количеству отдельных работ во всей медицинской литературе нет другого такого вопроса, как воспаление. От возникновения медицины и до нашего времени едва ли есть хоть один врач, который говорил бы что-нибудь о болезнях и не сказал бы ни одного слова, имеющего отношение к этой важной теме.
Воспаление представляет собой такой распространенный и, по крайней мере, в своих типических примерах такой характерный процесс, что уже в глубокой древности оно было выделено из ряда других форм заболеваний. Конечно, тогдашние наблюдения касались воспаления на живом теле и при том, вообще говоря, на внешней поверхности его. Еще в египетских папирусах (за два тысячелетия до нашей эры!) описывался гной и состояние абсцесса. У древних римлян существовал термин — inflammatio, а у греков — phlogosis. «Отец» медицины Гиппократ уже описывал это явление. Цельс (Aulus Cornelius Celsus), который жил более чем на два столетия позже Гиппократа, описал четыре главных характерных признака воспаления: rubor — покраснение, саіог — жар, tumor — припухлость, dolor — боль. Но именно описал, а не открыл (как иногда утверждают некоторые исторические справочники). Цельс был писателем с наиболее энциклопедическими для Рима того времени знаниями и в соответствии с философскими традициями считался специалистом по четырем основным видам науки: риторике, сельскому хозяйству, стратегии и медицине. Его книги по медицине представляют не исследовательские труды, а обзорные произведения, где подытожен опыт многих врачей.
Гален, живший в 130—210 годах нашего исчисления,— основоположник экспериментальной медицины —добавил пятый признак functio laesa — нарушение функции.
Следовательно, «воспаление» первоначально формировалось как понятие клиническое. И последние пять признаков являются внешними признаками воспаления (для наружных кожных покровов) или, правильнее сказать, клиническими.
Но вся клиническая медицина убеждает нас в том, что при развитии патологического процесса не все характерные для него клинические признаки могут быть выражены. Например, в печени, почках и сердце воспалительная краснота нередко маскируется нормальным цветом органа.При хроническом воспалении могут отсутствовать припухлость, краснота, жар или боль, например при циррозах печени.
Не бывает боли при развитии воспаления в участках, лишенных болевой рецепции (паренхима легких и других внутренних органов). Не выражен отек при воспалении пульпы зуба.
Следовательно, эти клинические признаки воспаления не могут характеризовать этот процесс и ничего не дают патофизиологу.
Только с изобретением микроскопа и открытием Schleiden (1838) и Schwann (1839) клетки стала формироваться современная концепция воспаления. R. Virchow (1821—1902) доказал, что воспалению предшествует повреждение клеток (Virchow, 1858). Ученик Virchow— Julius Cohnheim подробно описал сосудистые изменения при воспалении (1867, 1873, 1889), включая эмиграцию лейкоцитов, и подчеркнул роль микроциркуляторных реакций, а наш соотечественник И. И, Мечников (1845—1916) показал важную роль фагоцитарной реакции. По его мнению, движущее начало, или primum movens воспаления, состоит в фагоцитарной реакции организма, в скоплении лейкоцитов вокруг тела, вызывающего раздражение. Пока «деятельность» фагоцита находится внутри сосуда, воспаления еще нет. Как только он оказывается вне его — начинается воспаление. Без выходов фагоцитов из сосуда и их скопления в одном месте в форме инфильтрата еще нет оснований говорить о воспалении. В середине 60-х годов нашего столетия в противовес теории И. И. Мечникова возникла теория «дефектной функции» лейкоцита, суть которой формулируется так: не фагоцитоз, а дефект фагоцитоза, не совершенная, а дефектная функция системы нейтро- фильных лейкоцитов, приводят к развитию воспаления. Rossle(1923) показал, что в очаге воспаления накапливаются антитела. S. Samuel — продемонстрировал трофическое влияние нервной системы на воспаление.
Schade (1923, 1935) описал яркую картину физико-химических изменений в очаге воспаления.За каждым фактом, полученным при изучении воспаления, стоят величайшие ученые-исследователи, внесшие огромный вклад в медицину и оставившие неизгладимый след в мировой науке.
Воистину, говоря о современной теории воспаления, уместно вспомнить знаменитое изречение И. Ньютона: «Мы стоим на плечах гигантов». Благодаря их трудам и бурному развитию современной медицины ни об одном типическом патологическом процессе мы не знаем так много, как о воспалении, но в то же время прав был знаменитый лорд Florly, сказавший' «В настоящее время электронный микроскоп, обеспечивающий сильное увеличение в результате высокой разрешающей способности, дает возможность пополнить уже имеющиеся сведения и уделить большое внимание изучению химических и физических механизмов, вызывающих многочисленные сдвиги в организме при воспалении.
Однако мы все еще далеки о г того, чтобы представить полную картину всего, что происходит в тканях, или объяснить некоторые явления, наблюдаемые после повреждения».
К сожалению, на сегодняшний день нет единого удовлегворяюшег о всех исследователей определения воспаления. В каждой монографии или руководи ве по воспалению приводится свое определение На наш взгляд, наиболее приемлемым является следующее (определение акад. А. М, Чернуха).
«Воспаление — это возникшая в ходе эволюции реакция организма (живых тканей организма) на местные повреждения, она состоит из сложных поэтапных изменений микроциркуляторного русла, системы крови и соединительной ткани, которые направлены в конечном счете на изоляцию и устранение повреждающего агента и воссіановление (или замещение) поврежденных тканей».
Рассматривая процесс воспаления как типовую реакцию (типический патологический процесс), следует ответить на ряд вопросов, поставленных еще Ашофом в начале века:
1 Какие клинические признаки воспаления?
2. Какие гистологические признаки воспаления (микроскопические признаки)?
3 Каково значение процессов, которые мы рассматриваем как воспаление?
4.
Как развиваются воспалительные процессы? Что существенное и что первичное?5. Каковы причины воспаления?
В последние годы к этим пяти вопросам Ашофа добавился еще один:
6. Какова минимальная структурная единица, на которой развивается воспаление?
Вот на эти вопросы мы и попытаемся ответить На вопрос о клинических признаках воспаления мы уже ответили — это пять классических признаков.
Каковы гистологические (т.е. микроскопические) признаки воспаления? В настоящее время все исследователи признают, что нет воспаления бег 1) альтерации (т.е. повреждения) тканей, 2) выделения медиаторов воспаления и реакции микроциркуляторного русла, 3) экссудации и эмиграции лейкоцитов, 4) пролиферации.
Они-то и представляют собой четыре гистологических (микроскопических) признака воспаления. Если отсутствует хотя бы один из них, то говорить о воспалении мы не имеем права.
Какова минимальная структурная единица, на которой может развиваться воспаление? Дискуссия по этому вопросу пока еще не закончена. В ходе этой дискуссии сформировалось представление о функциональном элементе (автор акад. А. М. Чернух).
Функциональный элемент — пространственно ориентированный структурно-функциональный комплекс, представляющий интегральное целое, состоящий из клеточных и волокнистых образований органа, включающий все его ткани.
Мы различаем следующие составные части іакого элемента:
Его рабочая часть, составляющая определенно ориентированную СИСТЕМУ СПЕЦИФИЧЕСКИХ КЛЕТОК, выполняющих основную функцию органа. Например, для сердца —это система мышечных клеток, для печени -
Строение функционального элемента [из монографии Λ VI Чернуха «Воспаление (очерки паюлогии и экспериментальном терапии)»]
паренхиматозных клеток, для легких — клеток легочного эпителия, для мозга— нервных клегок, для почек— клеток почечной ткани, для эндокринных желез — система специфических клегок, продуцирующих гормон, и др.
СОЕДИНИТЕЛЬНАЯ ТКАНЬ — имеющая в каждом органе свою структуру, соответствующую ориентации рабочей части специфических клеток, состоящая из соответствующих клеток, волокнистых образований и основного вещества.
Общим свойством, характерным для соединительнотканных клегок, является секреция коллагена, эластина, ретикулина и многих гликопрогеи- дов и мукополисахаридов. Кроме основного субстрата, создающего вместе со специфическими клетками органа его рабочую архитектонику, клетки соединительной ткани обеспечивают условия для выполнения клетками функций данного органа.
К клеткам соединительной ткани относятся: фибробласты, ретикулярные клетки, тучные клетки, макрофаги (гистиоциты).
Волокна соединительной ткани — коллагеновые, ретикулярные и эластические— играют важную опорную роль
Основное вещество соединительной ткани имеет важное значение в обмене веществ соединительной ткани. Оно состоит из множества недостаточно изученных макро- и микромолекулярных соединений разною происхождения. Группа микромолекулярных соединений включает витамины, продукты обмена веществ, некоторые гормоны, молекулы кислорода, углекислого таза, азота, ряд ионов и воду.
Макромолекулярные соединения представлены муконолисахаридами, гликопротеидами, растворимыми и нерастворимыми тропоколлагеном, эластином и белками крови.
Внутри микроструктурного клеточного и соединительнотканного образования заключено третье звено функционального элемента — МИКРОЦИРКУЛЯТОРНАЯ ЕДИНИЦА (АНГИОН), которая обеспечивает оптимальный кровоток (перфузию крови в пределах микрорегиона) и далее т ранс- порт (проникновение) газов и веществ через стенки обменных сосудов.
Под микроциркуляторной единицей (ангионом) понимается совокупность микрососудов, включающих артериолу и венулу вместе с капиллярами и метартериолой, которая является своеобразным артериоловенулярныы анастомозом, имеющим черты строения артериол и капилляров.
Отток лимфы обеспечивается лимфатическими капиллярами. К органной микроциркуляции относятся и артериоловенулярные анастомозы (шун- товые, сбрасывающие кровь при особых условиях кровообращения).
Важными звеньями функционального элемента органа являются НЕРВНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ, иннервирующие специфические клетки данной микрообласти, в частности, сосудодвигательные волокна и НАБОР ФИЗИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ.
Было выявлено, ч го имею гея тесные взаимоо і ношения между терминальными нервными окончаниями и капиллярными микрососудами.
ФУНКЦИИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ЭЛЕМЕНТА НАХОДЯТСЯ ПОД РЕГУЛИРУЮЩИМ ВЛИЯНИЕМ ТРЕХ ОСНОВНЫХ ГРУПП МЕДИАТОРОВ:
1. ЛОКАЛЬНЫЕ МЕДИАТОРЫ— выделяются тучными клетками и другими клетками соединительной ткани. Особое место среди них занимают производные арахидоновой кислоты, которые относятся к простаглан- дин-тромбоксановой системе. Они могут синтезироваться во всех тканях организма. Однако такой простагландин, как простациклин (11212), по преимуществу высвобождается из эндотелия сосудов и некоторых других тканей. Тромбоксаны— главным образом из тромбоцитов. Можно назвать локальными медиаторами и вещества, высвобождающиеся из холинергических (ацетилхолин) и адренергических (норадреналин) нервных окончаний.
2. ЦИРКУЛИРУЮЩИЕ (или так называемые «плавающие») медиаторы — вещества систем фактора Хагемана (ХИ) и комплемента, которые находятся в плазме крови и могут проявлять свою активность в любой момент, когда после соответствующего стимула развертывается каскад метаболических цепных реакций, приводящих к образованию кининов, коагуляции крови или фибринолизу.
3. ПРОМЕЖУТОЧНАЯ ГРУППА физиологически активных веществ — медиаторы, выделяющиеся из подвижных клеток воспалительного процесса, которые могут находиться в крови и тканях. Эю вещества, выделяемые ПМЯ-лейкоцитами, клетками моноцитарно-макрофагальной системы и лимфоцитами.
л
Функциональный элемент является той минимальной структурной единицей, на которой развертывается воспаление. При этом каждый из пяти классических признаков (внешних) воспаления связан со своими структурными образованиями: dolor — с нервными регуляторными механизмами, саіог и tumor — со стромой, rubor — с анг ионом, т.е. микроциркуляторным руслом, functio laesa — с паренхиматозными (специфическими) клетками.
Остановимся подробнее на формировании в функциональном элементе внутренних признаков воспаления, т е. альтерации, выделения медиаторов воспаления и реакции микроциркуля горного русла, экссудации и миграции лейкоцитов и пролиферации.