Патология гипофиза и гипофиззависимых желез

Рассмотрим патологию, локализованную на уровне гипоталамо-гипофи- зарного комплекса. В передней доле гипофиза вырабатываются несколько гормонов, из которых к настоящему времени 6 выделены в достаточно чистом виде.

Средняя (или промежуточная) доля гипофиза вырабатывает меланоци- тостимулирующий гормон.

Задняя доля содержит вазопрессин (антидиуретический гормон) и окси- тоцин, которые, однако, в ней лишь аккумулируются, а вырабатываются нейросекреторными клетками переднего гипоталамуса.

При поражении гипоталамуса или гипофиза наблюдается недостаточная деятельность гипофиза, которая может проявляться как в выпадении отдельных его гормонов, так и в полном выключении его функций, а также в повышении гормональной активности гипофиза. Клинические проявления определяются гормонами, продукция которых изменена.

Соматотропный гормон. СТГ оказывает действие на многие виды обмена веществ.

Белковый обмен: СТГ активирует анаболическую фазу азотистого обмена и тормозит катаболическую фазу, что приводит к развитию положительного азотистого баланса. СТГ повышает проницаемость клеточной мембраны для аминокислот. Он также понижает активность некоторых протеолитических ферментов. СТГ способствует росту кости, стимулируя образование белкового состава костной ткани, ассимиляции серы хрящевой тканью и активируя, вероятно, при этом синтез хондроитинсульфата. Этому благоприятствует и характер действия СТГ на минеральный обмен. Он повышает кишечное всасывание Са~⁺ и Mg"\ усиливает их выведение с мочой и увеличивает в плазме содержание Са²⁺.

Анаболическое действие СТГ проявляется только при нормальной выработке инсулина, глюкокортикоидов (малые дозы стимулируют, а большие ингибируют этот эффект) и тироксина.

Углеводный обмен: а) СТГ активирует выход глюкозы из печени за счет активации секреции альфа-клетками островков Ландерганса поджелудочной железы глюкагона, который усиливает гликогенолиз; б) в поджелудочной железе СТГ стимулирует продукцию инсулина, что усиливает утилизацию глюкозы тканями; в) однако на уровне клеток-мишеней СТГ совместно с глюкортикоидами выступает как антагонист инсулина, т.е. тормозит поглощение глюкозы; г) СТГ активирует инсулиназу печени, расщепляющую инсулин.

Жировой обмен: СТГ активирует липолиз жировой ткани, что ведет к увеличению свободных неэстерифицированных жирных кислот (НЭЖК) в крови, их накоплению в печени и окислению. Усиление окисления выражается, в частности, в увеличении образования кетоновых тел. Этот катаболический эффект осуществляется в присутствии небольших концентраций глю- кортикоидов.

Недостаточное выделение преимущественно СТГ является основной причиной так называемой гипофизарной карликовости, или нанизма. Этиологическими факторами являются врожденная недостаточность эозинофильных клеток, продуцирующих СТГ, перерождение этих элементов под влиянием воспалительного процесса, инфекции и интоксикации. Эти же факторы могут быть причиной поражения тех нервных образований гипоталамуса, в которых образуется релизинг-гормон, стимулирующий секрецию СТГ.

Недостаточные процессы синтеза белка в результате выпадения активирующего их СТГ являются причиной задержки и остановки росга и развития костей, внутренних органов, мышц. Потеря кожей эластичности, ее дряблость, что сообщает ей старческий вид, также связаны с нарушением образования специфических белков соединительной гкани. Отмечается склонность к гипогликемии и гипогликемическим кризам, благодаря относительному преобладанию инсулинового эффекта, поскольку снимается внепанк- реатическое ингибирующее инсулин действие СТГ.

При гипофизарном нанизме недостаточность СТГ обычно сопровождается недостаточностью полового развития. Последнее может зависеть от того, что причины, вызывающие подавление секреции СТГ, одновременно ведут к дефициту и гонадотропных гормонов, что документируется пониженным выделением ФСГ. Кроме того, нарушение синтеза белка сказывается естественно и на гонадообразующей функции половых желез. Яичники и яички остаются небольшими, незрелыми и вторичные половые признаки отсутствуют. Вследствие нарушения полового развития гипофизарный карлик сохраняет детские черты лица, но в связи с дряблостью кожи формируется наружность «старообразного юнца».

У гипофизарных карликов может наблюдаться и некоторое понижение деятельности коры надпочечников и щитовидной железы, хотя и в меньшей степени, чем гонад. Причины те же, что и в отношении гипофункции половых желез: параллельное подавление секреции АКТГ и тиреотропного гормона и нарушение гормонообразующих клеточных белков коры надпочечников и щитовидной железы.

Умственная деятельность у гипофизарных карликов практически не страдает. Примером могут служить шуты при королевских дворах многих европейских государств, которые чаще всего были гипофизарными карликами.

При усиленной продукции СТГ передней долей гипофиза наблюдается патологический рост костей, мягких тканей и внутренних органов. Эта патология получила название— акромегалия. Заболевание обычно связывают с эозинофильной аденомой гипофиза, либо с гиперплазией его ацидофильных клеток, усиленно продуцирующих гормон роста. Может развиться при арахноидите, эпидемическом энцефалите, инфекции, травме.

Продукция СТГ у взрослых людей с законченным формированием скелета обусловливает периостальный рост костей, вследствие чего происходит их утолщение и деформация. Параллельно с новообразованием костной ткани идет процесс рассасывания внутреннего компактного слоя, наступает остеопороз и повышение содержания фосфора крови.

У 35—50% больных акромегалией нарушена толерантность к глюкозе. Одновременно с повышением уровня гормона роста в сыворотке крови больного акромегалией определяется увеличенное содержание инсулина, что связывают с усиленным выделением инсулина под влиянием избытка сомато- ропного гормона. При этом определяется снижение чувствительности к инсулину клеток и повышение уровня неэстерифицированных жирных кислот в крови. По мере прогрессирования наступает недостаточность функции бета- клеток.

В зависимости от активности патологического процесса изменяется и ряд других биохимических показателей: при прогрессировании заболевания нередко повышается содержание кальция в крови, что связывают с повышением функции околощитовидных желез; одновременно в фазе активации процесса вследствие деминерализации костей повышается содержание неорганического фосфора в сыворотке крови.

Наблюдается ряд симптомов, обусловленных активацией корковой части надпочечников, которая проявляется наклонностью к прибавке в весе, патологическим оволосенением и маскулинизацией у женщин, тенденцией к повышению артериального давления, некоторым повышением выделения нейтральных 17-КС и 17-ОКС с мочой.

Одной из разновидностей акромегалии, развивающейся в период роста и развития организма, является гигантизм. Избыточная продукция соматотропного гормона у детей и подростков с незаконченным эпифизарным ростом костей стимулирует рост в длину с сохранением относительно нормальных пропорций тела. Однако известны случаи типичной акромегалии у детей с общим гигантским ростом и без него.

По характеру клиническою течения болезни принято различать две формы гигантизма — акромегалическую и евнухоидную (инфальтильную). Акромегалический гигантизм характеризуется высоким ростом в сочетании с непропорциональным увеличением кистей и стоп, укрупнением черт лица, увеличением нижней челюсти и другими симптомами акромегалии. Инфаль- тильный гигантский рост начинается обычно в раннем детском возрасте или в препубертатном периоде, сопровождается гипогенитализмом, физической и психической инфантильностью.

У детей может развиться снижение умственной деятельность — в этом случае часто говорят о церебральном гигантизме.

Патология гипоталамо-гипофизарного комплекса выражается не только в нарушении выработки СТГ, но и целого ряда других гормонов.

Адренокортикотропный гормон (АКТТ). Выработка АКТГ контролируется гипоталамическим кортикотропин-релизинг фактором. АКТГ оказывает свое действие двояко: а) через надпочечники, б) вненадпочечниковым путем. Действуя на надпочечники, он усиливает образование, главным образом, кортизола и кортикостерона, выражением чего является гиперкортицизм. Вненадпочечниковое действие АКТГ на некоторые обменные процессы отличается от его действия на эти процессы через усиление секреции кортизола.

Это касается прежде всего белкового обмена. Усиливая образование кортизола, АКТГ тем самым увеличивает катаболизм белка. Однако в условиях повышенного распада белка АКТГ может усиливать анаболические процессы, т.е. проявлять так называемое нормализующее действие.

На жировой обмен АКТГ действует следующим образом, добавление его непосредственно к жировой ткани стимулирует распад жира и тем самым мобилизацию жира с образованием неэстерифицированных жирных кислот. Однако, усиливая образование кортизола, АКТГ оказывает следующие влияния: а) тормозит мобилизацию жира, б) активирует глюконеогенез и тем самым способствует образованию жира, в) тормозит активирующее окисление действие СТГ. Очевидно, конечный результат зависит от соотношения надпочечникового и вненадпочечникового действия. При нарушении регуляции или выработки АКТГ наблюдается полом оси гипоталамус-гипофиз- надпочечники, что в конечном итоге приводит к появлению надпочечниковой недостаточности.

Тиреотропный гормон (ТТГ), находясь под контролем гипоталамуса, сам стимулирует функцию щитовидной железы, что приводит к усиленному образованию тиреоидных гормонов, развитию гипертиреоза и тиреотоксикоза. С тиреотропным гормоном связан также экзофтальмический фактор, вызывающий пучеглазие.

Нарушение гипоталамо-гипофизарно-половой оси развивается при патологии гипоталамо-гипофизарного комплекса, сопровождающейся нарушением выработки гонадотропных гормонов (ГГ). К ним относятся: фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), лютеинизирующий гормон (ЛГ) и лак- тотропный гормон (ЛТГ), или пролактин.

ФСГ — активирует рост и созревание фолликулов.

Для выработки зрелым фолликулом эстрогенных гормонов необходим следующий гормон полового цикла— Л Г. ФСГ+ЛГ не только стимулируют выделение эстрогенов, но и необходимы для овуляции, а позже и для образования желтого тела. Для того, чтобы желтое тело выделяло свой гормон— прогестерон, необходим еще и ЛТГ. В первой половине полового цикла под влиянием эстрогенов эндометрий матки вступает в пролиферативную фазу, а во второй половине цикла под воздействием прогестерона — в секреторную фазу. На границе этих двух фаз происходит овуляция.

В мужском организме ФСГ стимулирует сперматогенез, Л Г — секрецию интерстициальными клетками Лейдига андрогенов, роль ЛТГ не совсем ясна.

Нарушение выработки гонадотропных гормонов приводит к полому гипоталамо-гипофизарно-половой оси, что находит свое отражение в нарушении функции половых желез.

Наибольшие нарушения нейроэндокринной системы в случаях поражения гипоталамо-гипофизарного комплекса имеют место при болезни Симон- дса или гипофизарной кахексии, которая развивается при 95% разрушении гипофиза и характеризуется полной недостаточностью функции гипофиза. Этиологическими факторами являются менингоэнцефалит и другие инфекции, метастазирующие нагноения, травмы основания черепа, гумма, тромбоз и эмболия кавернозного синуса и др. Относительно частой причиной тотальной недостаточности гипофиза является послеродовый его некроз вследствие тяжелых, сопровождающихся кровоизлияниями и шоком родов.

Недостаточность аденогипофиза этой этиологии носит название болезни Шихена (Sheehan).

При этой патологии наблюдается либо пониженная выработка, либо полное отсутствие СТГ. При этом развивается картина резкого истощения, преждевременного старения. Наблюдается полное или почти полное исчезновение подкожного жирового слоя, атрофия мышц. Глаза у больных западают. Волосы становятся ломкими, тусклыми, теряют нормальную окраску, выпадают. Появляется ломкость ногтей. Крошатся зубы. Темп исхудания может быть различным, от 3—4 кг до 20—25 кг в месяц. Больной напоминает скелет, обтянутый кожей. Внутренние органы уменьшаются в размерах. Отмечается диффузная декальцинация костей, что сопровождается болевыми ощущениями. Может развиваться гипогликемия. Если патология развивается в детстве, то и карликовость. Значительное место занимают диспеп- тические расстройства (потеря аппетита, тошнота, рвота, поносы).

Нарушение выработки гонадотропных гормонов приводит к нарушению функции половых желез. Потеря полового чувства, угасание половой потенции, аменорея нередко являются первыми симптомами болезни, на которые сами больные обращают внимание. Функциональные изменения влекут за собой и анатомические в генитальном аппарате, и обратное развитие вторичных половых признаков.

Уменьшение выработки или полное отсутствие тиреотропного гормона ведет к тиреоидной гипофункции, которая проявляется значительными нарушениями трофики тканей (сухость кожи, выпадение волос, ломкость ногтей), замедленностью психических реакций, склонностью к брадикардии и запорам.

При этом заболевании наблюдается отсутствие или снижение АКТГ, что приводит к снижению или отсутствию 17-кетостероидов и глюкортикоидов (содержание альдостерона в норме— АКТГ на него не влияет). Снижение функциональной активности коры надпочечников обусловливает выраженную адинамию, гипотонию, склонность к гипогликемическим реакциям, вплоть до тяжелых гипогликемических коматозных состояний.

Диэнцефальная (гипоталамическая) патология проявляется обычно мучительной жаждой, бессонницей, а также выраженными вегетативно-трофическими нарушениями — ранним поседением, катарактой.

Нарушение функции задней доли гипофиза. Вследствие абсолютной или относительной недостаточности АДГ развивается несахарный диабет. Эта патология может возникнуть при травме черепа, острых и хронических психических травмах, многочисленных инфекциях (малярия, скарлатина, тифы, бруцеллез, грипп, туберкулез, сифилис). Несахарный диабет связывают и с опухолевыми поражениями области межуточный мозг-гипофиз. Существуют идиопатические формы (причина не установлена). Он может возникнуть при неспособности канальцевого эпителия почек реагировать на АДГ или при усиленном разрушении его печенью и почками (относительная недостаточность АДГ).

Вследствие абсолютной или относительной недостаточности АДГ уменьшается концентрационная функция почек, увеличивается диурез, снижается удельный вес мочи. Большая потеря жидкости и изменение физико-химического состава крови приводят к раздражению «питьевого» центра и компенсаторной жажде, обеспечивая пополнение водных ресурсов организма. Су- точное количество мочи достигает 8—15 л и более, удельный вес мочи 1005— 1001. Она не содержит белка и сахара.

Повышенная выработка антидиуретического гормона приводит к развитию гипергидропексического синдрома (синдром Пархона). Из этиологических факторов следует назвать токсикоинфекции и аллергические факторы. Имеет значение вторичное нарушение функций других эндокринных желез, активно участвующих в регуляции водного обмена (в частности, повышение продукции альдостерона). Синдром характеризуется олигурией, задержкой жидкости в организме, отсутствием жажды. Отмечается сухость кожи, равномерное ожирение, отеки конечностей, лица, иногда конъюнктивы. В некоторых случаях задержка воды не проявляется видимыми отеками. Оли- гурия может сменяться периодически полиурией и исчезновением отеков.

Патология гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной оси. Диэнцефальная (гипоталамическая) область, от которой зависит возникновение гипертрофии щитовидной железы, расположена вблизи от средней линии по соседству с паравентрикулярным ядром. Под влиянием тиреотропин-релизинг фактора в гипофизе вырабатывается тиреотропный гормон (тиреотропин). Этот последний гормон стимулирует рост тиреоидных клеток в щитовидной железе. Гипофиз вырабатывает и второй тиреотропин, образование которого не зависит от гипоталамуса — этот тиреотропин стимулирует йодный обмен в железе. Под влиянием тиреотропных гормонов гипофиза щитовидная железа вырабатывает тиреоидные гормоны, секретируемые в кровь. Информация о концентрации гормонов щитовидной железы в крови воспринимается рецепторными зонами, расположенными в гипоталамусе вблизи супра- оптического и паравентрикулярного ядра, в сером бугре и ядрах, расположенных на дне третьего желудочка. Гормон щитовидной железы — тироксин через воздействие на эти рецепторы, а тем самым на гипоталамические центры, подавляет выделение тиреотропного гормона гипофиза. Этим определяется относительное равновесие в системе гипофиз-щитовидная железа по принципу «плюс-минус взаимодействие» тропных гормонов гипофиза и желез-мишеней (в данном случае щитовидной железы). Введение в организм веществ, понижающих возбудимость этих центров (например барбитуратов), не только снижает стимуляцию ими гипофиза, но и повышает их реактивность на тормозящее действие тиреоидных гормонов.

Нарушения в оси гипоталамус-гипофиз-щитовидная железа в конечном счете проявляются в виде гипертиреоза и гипотиреоза.

Причины развития гипертиреоза:

1. Психическая травма. Возникающий под влиянием психической травмы очаг застойного возбуждения в гипоталамусе может вызвать стойкое повышение функции щитовидной железы. При этом, однако, нужно указать, что только тогда психотравма имеет последствием тиреотоксикоз, если имеют место следующие два предрасполагающих обстоятельства. Во-первых, такое состояние возбудимости гипоталамических центров, которое создает возможность образования очага застойного возбуждения (например, повышение активности адренергических структур ретикулярной формации, вызываемое импульсами со стороны экстеро- и интерорецепторов). Во-вторых, повышение физиологической активности щитовидной железы, например, в предменструальном и менструальном периодах, при охлаждении, при серозном (даже очень легком) тиреоидите, как осложнении инфекционных заболеваний. Большая, чем у мужчин частота тиреотоксикоза у женщин обусловлена, по-видимому, большей лабильностью у них гипоталамических центров и периодическим повышением активности и реактивности щитовидной железы, связанным с менструальным циклом.

Импульсы со стороны центральной нервной системы на щитовидную железу могут передаваться не только через гипофиз (трансгипофизарно), но и непосредственно по нервным проводникам (парагипофизарно), при участии мозгового слоя надпочечников.

2. Определенную роль в развитии гиперфункции щитовидной железы играют инфекционные заболевания.

3. Помимо патологии высших нейрогормональных регуляций щитовидной железы, ее гиперфункция может развиться и при воспалении в самой железе.

4. Гипертиреоз может возникнуть при нормальной функции гипоталамо- гипофизарно-тиреоидной оси. Это наблюдается при:

а) нормально секретируемом гормоне щитовидной железы — тироксине, но гормон образует более рыхлый комплекс с белком (а-глобулином) в крови и благодаря этому быстрее от него освобождается. В связи с этим в единицу времени в ткани поступает большее количество гормона;

б) замедлении метаболизма тиреоидных гормонов в печени, почках, мышцах или усиленном образовании более активных метаболитов, например 3,5-3-трийодтиронина или трийодтиреоуксусной кислоты, и замедлении их дальнейшего метаболизма;

в) наконец, нельзя не принять во внимание, что изменение состава среды, в которой проявляется в эффекторных тканях действие гормонов щитовидной железы, может влиять на интенсивность и направленность их эффекта. Так повышение концентрации кальция в среде, в которой действует тироксин, ослабляет его эффект, а повышение концентрации калия — усиливает. Следует предполагать, что изменение соотношения ряда промежуточных продуктов белкового, углеводного и жирового обмена также может оказать влияние на характер действия тиреоидных гормонов в эффекторных органах. Значением изменения периферической среды в направленности действия тиреоидных гормонов и характером метаболизма их самих следует, возможно, объяснять парадоксальное сочетание в одном и том же организме проявлений гипер- и гипотиреоза.

Состояние противоположное гипертиреозу и тиреотоксикозу — гипотиреоз и его крайнее выражение — микседема — могут быть врожденными в результате порока развития, заключающегося в аплазии и гипоплазии щитовидной железы. Оно может быть и приобретенным — после оперативного удаления при тиреотоксикозе ткани щитовидной железы, когда оставшаяся часть не в состоянии обеспечить продукцию необходимого количества тиреоидных гормонов (послеоперационный гипотиреоз и микседема), а также при дегенеративных изменениях в железе, вызванных инфекционновоспалительным процессом (тиреоидит), при избыточной рентгено- и радиотерапии тиреотоксикоза и неумеренном приеме тиреостатических медикаментов (метилтиоурацил).

Имеются указания, что в этиологии гипотиреоза могут иметь значение психическая травма и невротические состояния, приводящие к угнетению гипоталамических центров и последовательно (транс- и парагипофизарно) щитовидной железы. При первичном повреждении гипофиза, если страдает его тиреотропная функция, развивается вторичный гипотиреоз.

Следует учитывать и возможность возникновения тиреоидной недостаточности вследствие более прочного связывания тиреоидных гормонов с глобулинами сыворотки и блокирования их действия на периферии благодаря изменению электролитного и метаболического состава среды. Наконец, недостаток энзимов и субстрата для синтеза гормонов щитовидной железы может быть причиной гипотиреоза. Гипотиреоз может развиться при аутоиммунной агрессии против щитовидной железы и ее гормонов.

Нарушения в гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной оси проявляются в повышенном или пониженном образовании гормонов щитовидной железы. К этим гормонам относятся: йодированные тиреоидные гормоны и не содержащий йода тирокальцитонин.