ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА
Поддержание целостности стенки сосудов и жидкого состояния крови в сосудистом русле является одной из многих функций, обеспечивающих нормальную жизнедеятельность организма. Эта функция обеспечивается системой гемостаза.
Система гемостаза — совокупность и взаимодействие компонентов крови, стенки сосудов и органов, принимающих участие в синтезе и разрушении факторов гемостаза. Система гемостаза призвана обеспечить регуляцию агрегатного состояния крови — PACK. Она включает в себя центральные и периферические образования, а также систему регуляторов.
Центральные органы. Костный мозг — продуцирует клеточные компоненты PACK: тромбоциты, эритроциты, лейкоциты. Печень — синтезирует многие белковые компоненты (ферментные системы) плазмы, участвующие в образовании гемостатической пробки или тромбов и в фибринолизе (фибриноген, протромбин, проконвертин, факторы ЇХ, X и др.). Она выравнивает ионное и осмотическое равновесие плазмы после приема воды. Селезенка — непосредственно влияет на гемопоэз в костном мозге и выход форменных элементов из костного мозга в периферический кровоток (путем выделения регуляторов гемопоэза, в том числе и тромбоцитопоэза). В ней выражена система фагоцитирующих мононуклеаров — СФМ — основной источник образования свертывающих факторов. В этом органе идет депонирование и разрушение форменных элементов крови. Почка — в ней происходит синтез урокиназы, ингибиторов фибринолиза, активаторов плазминогена. Она выделяет коагулирующие субстанции (тромбопластический фактор, фибриоген, Vb, VII факторы), участвует в обмене ионов и прежде всего кальция (ІѴ-фактор).
Периферические образования. Тучные клетки — продуцируют гепарин. Эндотелий кровеносных сосудов — синтезирует и выделяет в кровоток про- Стациклин, компоненты калликреин-кининовой системы, фосфолипиды.
Клетки крови — при своем разрушении выделяют тромбопласгиноактивные вещества.
Особое место в системе PACK занимают тромбоциты, выполняющие роль клеточных триггеров в изменении агрегатного состояния крови.Регуляторы PACK. Местные регуляторы. Главными элементами следует признать рефлексогенные зоны сосудов с хемо- и барорецепторами, расположенными в различных органах. Внутренние органы и мышцы способны продуцировать тромбопластинактивные вещества, активаторы фибринолиза, прокоагулянты, фибринолитические вещества. Сосудистая стенка выделяет как прокоагулянты, так и антикоагулянты, однако действие последних маскируется более мощным громбопластином и в обычных условиях не проявляется. Между тем при образовании в кровотоке больших количеств тромбина выделение естественных антикоагулянтов усиливается, что может привести к вторичной гипокоагуляции. Антикоагулянтная активность сосудистой стенки наименее выражена в возрасте 30—50 лет. В 20—50 лет наблюдается наиболее низкое содержание активаторов фибринолиза. Стенки аорты и коронарных сосудов обладают наибольшей тромбопластической активностью, а воротная и полые вены — антикоагулянтной активностью. Очевидно, этим и объясняется наиболее частая локализация тромбозов. Таким образом, в стенке сосуда находится ряд соединений, способствующих (тромбопластин, антигепариновый фактор, конвер- тиноподобная субстанция, фибриназа) и препятствующих (антитромбопластин, антитромбины) свертыванию крови. Кроме того, в артериях и венах обнаружены соединения, стимулирующие (плазминоген, проактиватор и активатор плазминогена) и препятствующие (антиплазмин, антиактиватор и ингибитор активации) фибринолиза. Центральные регуляторы системы РА СК. Кора головного мозга осуществляет афферентный синтез сигналов, поступающих через вегетативную нервную систему с периферии, а ее клетки формируют акцептор действия, программирующий уровень гемостатических потенциалов в любом участке кровотока, в любом органе. Возбуждение корковых клеток приводит к усилению сверіывания крови, а торможение— замедляет его. Доказаны также условнорефлекторные изменения свертывания крови.
Подкорковые образования и вегетативная нервная система — специализированные хемо- и прессорецепторы сосудов улавливают изменения среды и передают сигналы подкорковым образованиям и вегетативной нервной системе, при этом система свертывания регулируется физиологически активными веществами, неспецифичными для свертывания крови (адреналин, ацетилхолин). При возбуждении симпатического отдела вегетативной нервной системы свертывание крови ускоряется, повышается содержание протромбина, факторов V и VII, снижается антитромбиновая активность, повышается толерантность плазмы к гепарину, наступает тромбоцитопения, в тромбоцитарной формуле происходит сдвиг в сторону крупных форм, количество фибрина уменьшается, тромбопластинчатая активность понижается. Парасимпатический же отдел замедляет свертывание крови, понижает концентрацию протромбина, факторов V и VII и повышает продукцию гепарина.Эндокринная система іакже влияет на гемостаз (например, под влиянием кортизона и СТГ увеличивается количество тромбоцитов, усиливаются их адгезия, агрегация и вязкий метаморфоз, возрастает концентрация факторов V, VII, VIII, протромбина, а часто и фибриногена, в то время как фибринолитическая активность падает. Тироксин замедляет свертываемость крови, понижает концентрацию V, VII, IX и X факторов).
Экспериментально установлено, что в здоровом организме имеется непрерывное латентное микросвертывание фибрина. Ширина эндотелиального слоя фибрина определяется балансом между процессами формирования фибрина и фибринолиза в малоподвижном слое плазматической зоны тока крови. Ряд механизмов предупреждает патологическое свертывание: I — ин- такность эндотелия сосудов и его фибринолитическая активность, 2 — медленная скорость процесса образования кровяного тромбопластина, 3 — наличие ингибиторов свертывания, 4 — способность СФМ поглощать активированные факторы свертывающей системы крови в случае ее активации, 5 — быстрый кровоток, препятствующий накоплению активированных факторов у места их активации.
В процессе эволюции выработалась лишь одна приспособительная гемостатическая реакция — ускорение свертывания крови. Оно наблюдается при любых стрессорных воздействиях, которые в процессе филогенетического развития нередко сочетались с кровопотерей.
В зависимости от размеров поврежденного сосуда и ведущей роли отдельных компонентов в ограничении кровопотери различают два механизма гемостаза: тромбоцитарно-сосудистый и коагуляционный. В первом случае ведущая роль в остановке кровотечения отводится сосудистой стенке и тромбоцитам, а во втором — системе плазменных факторов свертывания крови. В процессе остановки кровотечения оба механизма гемостаза находятся во взаимодействии.
Тромбоциты являются связующим звеном между тромбоцитарно-сосу- дистым и коагуляционным гемостазами, поскольку они являются центрами формирования гемостатического тромба. Последнее обусловлено тем, что
1) в результате агрегации тромбоцитов происходит образование первичного тромбоцитарною тромба;
2) поверхность агрегированных тромбоцитов представляет собой функционально активное поле, на котором происходят активация и взаимодействие факторов свертывающей системы крови;
3) тромбоциты защищают активированные факторы свертывания крови от разрушения ингибиторами, содержащимися в плазме.