Патологическая физиология межнейронных взаимоотношений

В нарушениях межнейронных взаимоотношений существенную роль играет образование генератора патологически усиленного возбуждения. По определению академика Г. Н. Крыжановского генератор патологически усиленного возбуждении ( ГПУ В) — это агрегат гиперреактивных нейронов, продуцирующих чрезмерный неконтролируемый поток импульсов.

В основе формирования ГПУВ лежит недостаточность тормозных механизмов, которая возникает либо при первичной гиперактивации нейронов, либо при первичном нарушении тормозных механизмов. В первом случае тормозные механизмы сохранены, но они функционально недостаточны, т.е. имеет место вторичная их недостаточность, которая возрастает по мере развития генератора, при преобладании возбуждения. При первичной же недостаточности тормозных механизмов появляются растормаживание и вторичная гиперактивация нейронов.

Первичная гиперактивация нейронов развивается под влиянием усиленных и длительных возбуждающих воздействий: при синаптической стимуляции (например, хронически раздражаемые рецепторы в тканях, эктопические очаги в поврежденных нервах, невринома [хаотически разросшиеся афферентные волокна] являются источником постоянной импульсации, под влиянием которой в центральном аппарате ноцицептивной системы формируется генератор), при действии возбуждающих аминокислот (таких как глутаминовая), К⁺ (вызывающий деполяризацию нейронов) и др.

Генератор может сформироваться при различных повреждениях: физических (замораживание участка мозга), химических (кобальт, алюминий), рубцовых изменениях в мозговой ткани, воздействия опухоли и факторов, нарушающих функции глиальных клеток, под влиянием антител к нейро- специфическим белкам, нейрональным мембранам, ганглиозидам. ГПУВ формируется и под влиянием эндогенных причин: гидролиз фосфолипидов, избыточное образование СЖК, производные триптофана, фолиевая кислота, желчные кислоты, прооксиданты, гидроперекиси, усиление перекисного окисления липидов и др.

В типичном генераторе Г. Н. Крыжановский выделяет три вида нейронов. Нейроны 1-й группы — наиболее измененные, с характерным параксиз- мальным (приступообразным) деполяризационным сдвигом, которые обладают почти постоянной активностью, разряжаются высокочастотными разрядами и устойчивы к различным влияниям. Именно они играют роль триггерных или пейсмекерных нейронов. Нейроны 2-й группы — нейроны, которые исходно не обладают свойствами нейронов первой группы, но приобретают эти свойства под влиянием последних. Наконец, нейроны 3-й группы — практически нормальные, но гиперактивирующиеся и вовлекающиеся в общий электрогенез под влиянием нейронов 1-й и 2-й групп. При этом триггерные нейроны могут существовать исходно, что может быть генетически детерминировано при наследственных формах патологии, либо появляются в следствие действия различных патогенных факторов. В некоторых генераторах нейроны 1-й группы могут отсутствовать.

По мнению Г. Н. Крыжановского, в формировании ГПУВ можно отметить две стадии. Ранняя — характеризуется достаточной сохранностью тормозных механизмов, незначительным повышением активности нейронов, положительные связи между нейронами еще не столь эффективны, а число нейронов, участвующих в формировании потока импульсов, сравнительно невелико, они вовлекаются в процесс постепенно и их активность сравнительно мало синхронизирована. Для поздней стадии характерен значительный дефицит торможения, возбудимость нейронов резко повышена, имеется множество различных положительных связей, большое число нейронов участвует в общем электрогенезе, резко выражена синхронизация.

Активность генератора прекращается благодаря: 1) деполяризационной депрессии нейронов, при которой последние не способны генерировать потенциалы действия (пассивная инактивация), 2) деятельности сохранившихся тормозных механизмов (активная инактивация). В период между приступами или ремиссии ГПУВ неактивен и клинически не проявляется.

Под влиянием первичного ГПУВ могут формироваться вторичные генераторы.

Генератор гиперактивирует тот отдел ЦНС, в котором он возник. В том случае, если генератор образован в структурах возбуждающих, т.е. запускающих реакции, проявляется феномен раздражения, наоборот, если он формируется в отделах, активирующих тормозные структуры, то возникает патологически усиленное торможение, результатом которого является выпадение функции.

Генераторы могут возникать в различных отделах ЦНС. Основное патогенетическое их значение заключается в том, что с их деятельностью связано формирование в ЦНС патологических систем, лежащих в основе соот- вествующих нейропатологических синдромов.

Патологическая доминанта. Учение о доминанте создано А. А. Ухтомским. Алексей Алексеевич Ухтомский — фамильный князь, получивший образование в Кадетском корпусе в Нижнем Новгороде, затем в Духовной академии, затем в Петербургском университете, начал свою научную деятельность в области физиологии с должности лаборанта и стал профессором Ленинградского университета, академиком.

Доминанта — это главенствующий очаг возбуждения в центральной нервной системе, т.е. господствующее в данный момент активное функциональное образование ЦНС (центр, констелляция центров, физиологическая система). Этот очаг формируется в отделах мозга, посылающих эфферентную импульсацию на периферию. Однако в эти участки стекается афферентная импульсация. Доминантный очаг возбуждения отличается следующими свойствами:

1) повышением возбудимости;

2) стойкостью возбуждения (напоминает парабиотическое возбуждение);

3) способностью суммировать приходящие к нему возбуждения по силе и частоте;

4) инертностью, застойностью возбуждения;

5) возбуждение доминантного очага сопряжено с торможением других рефлекторных приборов, не входящих в доминантную реакцию.

Акад. Г. Н. Крыжановский считает последнее свойство единственным критерием доминантных отношений. Сопряженным торможением охватываются прежде всего те образования ЦНС, деятельность которых интерферирует с деятельностью данной структуры. К ним относятся функциональные антагонисты и все другие образования, чья активность в данный момент может помешать осуществлению деятельности работающей структуры или изменить в какой-то степени эту деятельность.

Сопряженное торможение указанных структур осуществляется двумя путями: 1) непосредственными ингибирующими влияниями на структуры другой системы (реципрокные механизмы); 2) общим интегративным контролем ЦНС, который обеспечивает осуществление реакции, выделенной как приоритетная, на основании анализа действующих в данный момент раздражителей и потребностей организма.

Было бы крайне неосторожно говорить, что доминанта есть «центр сильного возбуждения» в смысле какого-то стационарного состояния. Чтобы быть точным, надо сказать, что доминанта есть центр, наиболее легко отзывающийся на дальние волны возбуждения и легко суммирующий в себе возбуждения.

Состояние доминанты для внешнего наблюдателя характеризуется тем, что самые различные по месту приложения раздражения вызывают в первую голову реакции в одном направлении, в одном определенном центре, именно в том центре, который в момент раздражения удовлетворяет все перечисленные выше условиям (признаки).

Патология доминантных отношений заключается либо в недостаточности, либо в чрезмерном неконтролируемом сопряженном торможении других систем.

В качестве примеров патологической доминанты можно привести двигательную (моторную) и чувствительную (сенсорную) патологические доминанты.

Двигательная патологическая доминанта возникает в подкорковой области мозга (стриопаллидарная система) после контузии, гриппа и других заболеваний. Она захватывает также стволовую часть мозга и спинной мозг (отдельные его сегменты). Состояние застойного возбуждения этих центров вызывает постоянное дрожание мышц конечностей, туловища, шеи. Дрожание возрастает при усиленном дыхании за счет подкрепления доминанты из дыхательного центра. Оно усиливается при произвольных движениях за счет подкрепления доминанты импульсами из коры головного мозга.

Сенсорная доминанта возникает вследствие ранения нервных стволов и длительного раздражения центральной нервной системы импульсами из перерезанного или травмированного нерва (например, при сдавлении его рубцом или опухолью). Болевые импульсы создают в подкорке и соответствующих зонах коры очаг застойного возбуждения, передаются на периферию в виде нестерпимых болей в ладони или подошве уже ранее отнятой конечности (фантомные боли).

Патологическая детерминанта. Теория патологической детерминанты детально разработана акад. Г. Н. Крыжановским. Согласно его взглядам появление генератора патологически усиленного возбуждения (генератора) не всегда приводит к развитию патологических эффектов. Если поток продуцируемых им импульсов не может благодаря многочисленным тормозным механизмам распространиться и действовать на другие отделы ЦНС, т.е. если генератор функционально изолирован, патологический эффект не возникает.

Основное патогенетическое значение патологической детерминанты состоит в том, что она индуцирует возникновение патологической системы, лежащей в основе соответствующего нейропатологического синдрома, а следовательно, клиническое и нейропатологическое проявление феномена определяется двумя моментами: 1) локализацией детерминанты, т.е. системой в которой она возникла, 2) интенсивностью посылки стимулов из детерминанты.

В качестве примера патологической детерминанты локализованной в спинном мозгу, Г. Н. Крыжановский выделяет экспериментальную спинальную миоклонию. Здесь роль детерминанты играет гиперреактивная часть системы проприоспинальных нейронов в люмбосакральных сегментах спинного мозга. Генерируемые ею импульсы распространяются во всех направлениях по спинному мозгу, достигают супраспинального уровня и активируют различные мотонейроны. В этих уровнях исчезают реципрокные отношения между нейронами мышц-анагонистов и все нейроны превращаются в единый патологический функциональный пул. Последний представляет собой центральную эфферентную часть патологической системы, периферическим эфферентным звеном которой служат соответствующие мышцы — мышцы шеи, туловища, конечностей и др. При этом одновременно возбуждаются мышцы-антагонисты.

Примером патологической детерминанты в коре головного мозга, по мнению Г. Н. Крыжановского, является комплекс очагов эпилептической активности, представляющий модель многоочаговой эпилепсии. Если создать в разных зонах коры самостоятельные разрозненные очаги относительно слабой эпилептической активности, а затем вызвать еще в одной зоне новый, более мощный очаг, то последний вследствие интенсивности продуцируемого им возбуждения приобретает значение детерминантного очага. Под его влиянием начинает изменяться характер активности и в других очагах, активность которых становится подобной эпилептической активности в де- терминантном очаге, и в результате формируется многоочаговый комплекс с единым характером эпилептической активности во всех очагах.

Основными характерными чертами детерминанты являются следующие:

1. Патологическая детерминанта не является очагом постоянного возбуждения. При отсутствии активирующего стимула она не активна и не проявляет своей деятельности.

2. Одним из важных условий формирования патологической детерми- наты является недостаточность тормозных механизмов.

3. На ранних этапах формирования детерминанты важным условием ее активации является действие специфических для нее стимулов, т.е. раздражений, которые модально соответствуют образованию ЦНС, ставшему патологической детерминантой, либо раздражений, которые вызвали возникновение данной патологической детерминанты. Так патологическая детерминанта в зрительной системе (например, в измененном наружном коленчатом теле) активируется на этой стадии только световыми раздражениями; патологическая детерминанта в люмбосакральном отделе системы пропри- оспинальных нейронов — раздражениями с определенных полей задней конечности; патологическая детерминанта в ноцицептивной системе (например, в задних рогах спинного мозга) активируется только раздражениями с определенных рецептивных полей, воздействия на эти поля и провоцируют приступы боли.

4. На поздних стадиях процесса для генератора, активирующего детер- минантную структуру, пусковыми стимулами становятся раздражения из различных источников. Патологическая детерминанта активируется уже не только модально-специфическими, но и другими раздражителями. Иными словами увеличивается число рецепторных полей, с которых она запускается.

5. Форма реализации влияний детерминанты определяется взаимоотношением между детерминантой и структурой-реципиентом:

— Полная реализация состоит в том, что активность структуры-реципиента, воспринимающей влияние детерминанты, полностью соответствует характеру посылок последней. Примерами такого рода могут служить упоминавшиеся выше спинальная миоклония и эпилептический комплекс. При этом в основе феномена могут лежать либо достаточно мощная функциональная посылка детерминанты, преодолевающая тормозные механизмы в структурах-реципиентах (спинальная миоклония) или/и ослаблении этих тормозных процессов под влиянием дополнительных экзогенных или эндогенных воздействий (развитие эпилептических комплексов в коре головного мозга).

— Неполная реализация выражается в том, что наряду с характером активности, определяемой посылкой детерминанты, проявляется и собственная активность структуры-реципиента. Такая форма реализации возникает при ослабленных, но сохраняющихся механизмах тормозного контроля в структурах-реципиентах.

— Усиление только собственной структуры-реципиента под влиянием детерминанты без выраженных проявлений активности детерминанты в ней. Данная форма возникает в тех случаях, когда функциональная посылка детерминанты недостаточно мощная по сравнению с механизмами тормозного контроля в структуре-реципиенте.

6. Отделы ЦНС, которые испытывают влияние детерминанты, могут в определенных условиях сами становиться детерминантными структурами, т.е. вторичными детерминантами. Одним из условий возникновения вторичной детерминанты является изменение функционального состояния образования, которое становится детерминантой, а именно формирование вторич- ього генератора.

Патологическая система. Первично и вторично измененные образования ЦНС могут взаимодействовать между собой и формировать новую систему, получившую название патологической системы. Г. Н. Крыжановс- кий определяет патологическую систему как патологическую интеграцию (патологическое взаимодействие, патологическую взаимосвязь), возникающую из первично и вторично измененных образований ЦНС, деятельность которой имеет дезадаптивное или прямое пато ген егенетическое значение для организма, или как систему, сформированную измененными стуртурами ЦНС, т.е. патологическая система формируется самой поврежденной нервной системой.

В качестве примера патологических систем можно привести патологический чесательный рефлекс и неадекватное пищедобывательное поведение.

Патологический чесательный рефлекс возникает при появлении генератора патологически усиленного возбуждения в спинальном аппарате чеса- тельного рефлекса. В эксперименте его можно вызвать у крысы созданием генератора в брахиальном отделе аппарата чесательного рефлекса. Животное расчесывает задней конечностью зону проекции чесательного рефлекса на передней конечности или в другом участке тела. Расчесывания провоцируются различными раздражениями, а также возникают в виде спонтанных приступов. По мере развития патологического процесса расчесывания становятся все более интенсивными и продолжительными и в ряде случаев превращаются в раздирание тканей. По сути это явление представляет собой насильственные движения, которые животное не в состоянии прекратить.

Неадекватное пищедобывательное поведение в эксперименте воспроизводится у кролика путем создания генератора в латеральном гипоталамусе, имеющем существенное значение для пищедобывательной мотивации. Животное постоянно ест, у него значительно возрастает число «автоматизированных» жевательных движений, желудок переполнен пищей, возрастает и общая масса тела. И в этом случае животное не может прекратить процесс.

Патологическая физиология нервной регуляции

К патологии нервной регуляции следует отнести те виды нарушений органов — исполнителей функций, в основе которых лежит первичная патология нервной системы. Клинические проявления во многом определяется тем, какой отдел нервной системы поражен.

Еще недавно в медицине и биологии принято было считать, что нервный аппарат человека и животных состоит из двух самостоя гельных, почти независимых друг от друга систем — анимальной и вегетативной.

Начало этому учению положил в конце XVIII века французский врач и физиолог Мари Франсуа Биша. Все функции организма он разделил на ани- мальные, свойственные только животным, и вегетативные — общие как для животных, так и растений. Ощущения, движения, речь составляют группу анимальных функций. Они регулируются центральной нервной системой. К вегетативным функциям относят все непроизвольные процессы, вроде бы не подчиняющиеся воле и сознанию: кровообращение, дыхание, пищеварение, мочеотделение и т.д. Они контролируются специальным нервным аппаратом, состоящим из нервных узлов (ганглиев). Каждый узел — это нечто вроде маленького мозга, который может независимо от центральной нервной системы выполнять ее функции.

В настоящее время известно, что и вегетативные функции в такой же степени подчинены головному мозгу, как и «животные».

Патология вегетативной нервной системы

Строение вегетативной нервной системы отличается некоторыми особенностями. Она имеет свои «высшие законодательные» центры, расположенные в головном и спинном мозгу, и подчиненные центры «местного масштаба» — периферические узлы или ганглии, а также мощную сеть нервных волокон, оплетающих и пронизывающих буквально все органы и ткани.

Периферический отдел вегетативной нервной системы. Афферентные пути вегетативной нервной системы (т.е. пути, по которым поступает информация с периферии) принципиально ничем не отличается от афферентых путей соматической нервной системы. Отличия касаются, главным образом, ее эфферентной части. На основании этих отличий Langley относил к вегетативной нервной системе лишь эфферентные пути.

Различия между соматической и вегетативной нерными системами касаются их строения, локализации процессов торможения, медиаторов, наличия тонических разрядов, связи с эффекторами.

Строение вегетативной нервной системы. В соматической нервной системе мотонейроны локализованы исключительно в центральной нервной системе, в передних рогах, в мотонейронах ядер черепномозговых нервов ствола головного мозга. Внутренние органы получают иннервацию из нейронов, лежащих в ганглиях вне центральной нервной системы.

Нейроны, расположенные в периферических ганглиях вегетативной нервной системы, называются постганглионарными нейронами, а идущие от них к эффектору волокна — постганглионарными. Предшествующие же им нейроны, расположенные в центральной нервной системе, называются пре- ганглионарными, а волокна, идущие от них к нейронам вегетативных ганглиев, — преганглионарными. Преганглионарные волокна миелинезирова- ны, входят в состав белых соединительных ветвей и обладают особенностями, характерными для В-волокон. Постганглионарные волокна немиелини- зированы. Они входят в состав серых соединительных ветвей и обладают особенностями С-ВОЛОК0Н. Преганглионарные нейроны благодаря связям с несколькими ганглиями могут вызывать распространенный постганглионарный разряд.

Выделяют два отдела вегетативной нервной системы: краниосакраль- ный, или парасимпатический, и тораколюмбальный, или симпатический.

Симпатический отдел начинается из преганглионарных нейронов, расположенных от I грудного до II—III поясничных сегментов. Аксоны этих нейронов поступают в соответствующие передние корешки и проникают в

спинальные нервы, затем они о гделяюгся от сома гических моторных нервов и через белые соединительные ветви достигают паравертебральной симпатической ганглионарной цепочки. Эта цепочка содержит один ганглий для каждого сегментарного нерва, за исключением шейной части, где отдельные ганглии сливаются и формируют два-три ганглия — верхний, средний и нижний шейные ганглии. По поступлении в ганглионарную цепочку прегангли- онарные ветви могут следовать одним из следующих путей:

— Они могут проходи іь вверх и вниз, создавая симпатические связи с постганглионарными нейронами, находящимися в нескольких ганілиях. Аксоны пост ганглионарных клеток в паравертебральной цепи в составе соответствующих сегментарных нервов достигают вегетативных эффекторов кожи и подкожных структур (кожные глубокие кровеносные сосуды, потовые железы, пиломоторные гладкие мышцы). Грудные ганглии в дополнение к перечисленным структурам посылают постганглионарные пучки к структурам грудной полости, особенно к сердцу (сердечный ускорительный нерв).

— Преганглионарные волокна могут проходить без перерыва через паравертебральную симпатическую цепочку, чтобы достичь брюшных ганглиев, лежащих в превертебральных симпатических системах, которые окружают брюшную аорту и ее многочисленные ветви до подвздошной артерии. Постганглионарные нейроны превертебрального сплетения снабжают волокнами гладкие мышцы брюшной и тазовой полостей, железы и кровеносные сосуды внутренних органов.

— Некоторые преганглионарные волокна чревного нерва иннервируют секреторные клетки мозгового вещества надпочечников. Мозговое вещество надпочечников является единственным симпатическим эффектором, который прямо иннервируется преганглионарными волокнами (симпато-адре- наловая система).

Парасимпатический отдел происходит от преганглионарных нейронов в определенных ядрах краниальных (черепно-мозговых) нервов — III, VII, IX и сакральных сегментов спинного мозга — II, III и IV кресцовых сегментов. Аксоны нейронов краниальной части снабжают иннервацией нейроны в ганглиях, расположенных внутри или близко к грудной и брюшной полостям. Аксоны сакральных отделов образуют n. erigens и п. peJvicus, которые и снабжают постганглионарные нейроны, иннервирующие половые оріаны и вегетативные эффекторы тазовой полости. Парасимпатические ганглии, содержащие постганглионарные нейроны, обычно расположены внутри или около иннервируемых ими органов.

В отличие от симпатической ганглионарной системы парасимпатическая система содержит мало волокон, соединяющих ганглии между собой.

Локализация процессов торможения. Различия между соматической и вегетативной нервной системами проявляются и в локализации процесса торможения. В соматической нервной системе торможение вызывается с нейрона на нейрон, но никогда не вызывается с нервной клетки непосредственно на эффектор, например на мышцу. В вегетативной нервной системе наряду с торможением с нейрона на нейрон, некоторые постганглионарные волокна способны вызывать торможение эффектора, который они иннервируют, например торможение сердца при раздражении блуждающего нерва.

Медиаторы. Все преганглионарные волокна— симпатические и парасимпатические — выделяют ацетилхолинподобные вещества и являются холинергическими. Постганглионарные волокна парасимпатической системы— холинергические. Большинство же посгганглионарных симпатических волокон является адренергическими. Исключением служат симпатические вазодилятаторные волокна.

В отличие от соматической нервной системы, в которой передатчик в нервно-мышечных соединениях разрушается быстро, в вегетативных аксонах передатчик разрушается медленно и действие его более продолжительно.

Тонические разряды в пре- и постганглионарных волокнах. Все структуры, иннервируемые вегетативной нервной системой, даже в условиях покоя, обычно находятся под влиянием тонической активности иннервирующих их нейронов. Контроль в состоянии покоя поддерживается постоянными разрядами с частотой импульсов один в секунду и меньше. Так, нормальное артериальное давление поддерживается одним—двумя импульсами в секунду, а максимальная вазоконстрикция вызывается 6—8 импульсами в секунду.

С увеличением частоты возрастает и эффект. Высший предел для физиологических функций 20 имп/с. При частоте раздражений преганглионар- ных волокон более 20—40 имп/с наступает торможение эффекта.

Фѵнкииопалъпая иннервация вегетативных эффекторов. Одни эффекторы вегетативной нервной системы, например сердце, коронарные сосуды, желудочно-кишечный тракт, слюнные железы, получают двойную иннервацию — симпатическую и парасимпатическую. Другие — мозговое вещество надпочечников, потовые железы, пиломоторные мышцы, многие сосуды, в том числе кожи и мышц, получают только симпатическую иннервацию.

При наличии двойной иннервации нервы могут оказывать антагонистическое влияние. Например, парасимпатическая импульсация замедляет сердце, симпатическая ускоряет. В желудочно-кишечном тракте существуют обратные отношения: симпатический нерв является тормозящим, парасимпатический — возбуждающим.

В некоторых органах, получающих двойную иннервацию, последние действуют синнергично. Так симпатические и парасимпатические импульсы стимулируют секрецию слюны, но секрет отличается своим составом.

Патология периферических отделов вегетативной нервной системы. Нервная регуляция деятельности различных структур, будь то периферические органы и ткани или сами нейроны, осуществляется действием трех основных видов веществ, выделяемых нервными окончаниями— нейромедиаторами, нейромодуляторами и трофическими факторами. При устранении вегетативной иннервации орган морфологически и физиологически остается интактным и часто до определенной степени автономно функционирует. В основе этого автономного функционирования могут лежать следующие механизмы:

1. Аксон-рефлекс. В основе аксон-рефлекса лежит распросі ранение во >- буждения с одних пост ганглионарных волокон на другие в периферических нервных сплетениях. Такие рефлексы возникают без участия нервных клеток, оі куда и их название — аксон-рефлексы, или псевдорефлексы.

2. Рефлексы, осуществляющиеся через вегетативные ганглии, — узловые рефлексы. Дело в іом, что в вегетативных ганглиях помимо эффектор- ных нейронов, имеюіся и чувствительные нейроны (существование которых впервые предположил А. С. Догель).

При денервации или децентрализации органа его реакция на химические раздражители, как правило, не только сохраняется такой, какой она была до денервации, но даже увеличивается. Возникает так называемая деперва- циоиная повышенная чувствительность, Чувствительность более выражена, когда орган денервируется путем перерезки постганглионарных нервов (закон денервации Кеннона). Общепринятого объяснения повышения чувствительности нет. Существуют мнения, что:

— как уже отмечалось выше, нервные окончания, помимо химических медиаторов, выделяют и другие вещества, важные для клеток-эффекторов (теория трофических влияний);

— повышенная чувствительность возникает в результате прекращения поступления медиатора в ткани, что вызывает снижение ее порога чувствительности;

— денервационная чувствительность может зависеть от исчезновения в денервируемых структурах энзима, который в норме инактивирует медиатор (холинэстеразы или моноаминооксидазы— МАО).

Синдром повышенной чувствительности приобретает в клинике большое значение в связи с оперативными вмешательствами на вегетативной нервной системе, с вагосимпатическими блокадами. При ряде заболеваний с терапевтической целью производится прерыв вегетативной иннервации пораженного органа. Примером может служить болезнь Рейно — болезнь периферических сосудов, при которой возникают вазоспазмы кожи, обычно на пальцах, могущие привести к гангрене. Пароксизмы часто провоцируются охлаждением или эмоциональным перенапряжением. Так как импульсы симпатических волокон регулируют вазоконстрикцию сосудов, то при болезни Рейно производится перерыв этих волокон, чго увеличивает ток крови через кожу. Однако, в тех случаях, когда производят постганглионарную симпатэктомию, это вызывает повышение чувствительности (к эпинефрину). Более успешные результат ы дает преганглионарная симпатэктомия, при которой избегается последующая повышенная чувствительность.

В клинике при поражении переферических отделов вегетативной нервной системы принято различать синдромы выпадения и раздражения.

Синдром выпадения проявляется в прекращении выделения пота, сухо- сіи кожи, отсутствии пиломоторного рефлекса. Непосредственно после пре- рыва нерва наступает гиперемия вследствие паралича вазоконстрикторов, коюрая продолжается около 10 дней (период перерождения нерва), а затем возникает спазм артериол, расширяются капилляры, появляется цианоз.

Синдром раздражения выражается, наоборот, в гипергидрозе, повышении пиломоторного рефлекса, спазме артериол и капилляров. Кожа становится толстой и шелушится, ногти деформируются, часто делаются когтеобразными, рубчатыми, возникают трофические язвы. Отмечаются и болевые ощущения — симпагальгии.

Зона описанных изменений зависит от локализации патологического процесса и зоны иннервации нерва: верхний шейный узел — соотоветсгвую- щая половина головы и шеи, зездчатый узел — соответствующая половина грудной клетки, солнечное сплетение — органы брюшной полости (кишечник, пищевод, желчные пути).

Неэффективность нервных влияний может возникать и при нормальном выделении нейромедиаторов и нейромодуляторов нервными окончаниями, если эти вещества не связываются с рецепторами на иннервируемых структурах, что может быть обусловлено конформационными изменениями нейрональной мембраны, в которой локализованы рецепторы (например, при усиленном перекисном окислении липидов), при конкурентном связывании рецепторов различными веществами, в том числе и фармакологическими, а также при воздействии на рецепторы блокирющих антител. Такое же явление наблюдается, если медиаторы инактивируются специфическими антителами. Противоположный эффект имеет место при чрезмерном повышении связывающей способности рецепторов или увеличением числа рецепторов, что сопровождается усилением функции постсинаптических образований. Большое влияние на взаимодействие медиаторов с рецепторами оказывают и продукция нейромодуляторов.

Патология центральных отделов вегетативной нервной системы.

Поражение спинного мозга. Постганглионарные нейроны вегетативной нервной системы (в спинном мозгу, продолговатом мозгу) регулируются афферентной импульсацией из различных частей тела. Часть афферентации поступает через задние корешки, часть через супрасегментарные структуры. После того как спинной мозг перерезается (в эксперименте или травматическом повреждении) на уровне 1-го грудного сегмента, афферентная иннервация сокращается и вегетативные функции регулируются только сегментарной афферентацией — т.е. тонус постганглионарных нейронов поддерживается афферентной импульсацией только из зоны иннервации нервом данного сегмента. Немедленным результатом перерезки является глубокая депрессия всех вегетативных рефлексов одновременно с депрессией соматических рефлексов. Развивается спинальный шок. У лягушек, у которых зависимость спинного мозга от головного выражена значительно меньше, чем у высших животных, спинальный шок длится несколько минут, у человекообразных обезьян и человека — несколько месяцев. Артериальное давление падает стремительно в результате уменьшения интенсивности симпатических разрядов к висцеральным сосудам и последующего уменьшения переферического сопротивления потоку. Регуляция скорости сердечной деятельности сохраняется, так как она регулируется, главным образом, импульсацией блуждающего нерва. Температурная регуляция исчезает, потение отсутствует и температура тела меняет- ся соотвественно с внешней средой. Мочевой пузырь и кишечник парализованы. Эрекция и эякуляция отсутствуют. После нескольких недель спинальный шок убывает и автономные рефлексы появляются. Однако никогда регуляция не восстанавливается полностью. Всегда наблюдается недостаточность регуляторных механизмов. Постепенное усиление симпатических рефлексов переходит в гиперрефлексию: в ответ на ноцицептивное раздражение возникает усиленное потоотделение и сужение сосудов.

Поражение ствола головного мозга. Многочисленные коллатерали от афферентных и эфферентных путей связаны с группой нейронов ствола мозга. Эта масса волокон и нейронов образуют очень сложную сеть ретикулярной формации ствола, связанную с восходящими и нисходящими путями гипоталамуса, субталамуса с корой. Здесь локализованы центры, в которых замыкаются сосудодвигательные, дыхательные и родственные им рефлексы — кашлевой, чихательный, слюноотделительный, рвотный и др. Поражение ствола головного мозга, особенно каудальной его части, часто приводит к гибели организма вследствие поражения дыхательного и вазомоторного центров.

Поражение гипоталамуса. Гипоталамус расположен под зрительными буграми. Отсюда и русское его название «подбугорье». Гипоталамус представляет собой сложнейший нервный аппарат, для которого состав микросреды его клеток имеет большее значение, чем для любой другой области мозга. Малейшие колебания в составе и свойствах крови, притекающей к ядрам гипоталамуса или окружающей их тканевой жидкости, мгновенно отражаются на всей системе регуляторных приспособлений организма. Именно в гипоталамусе происходит высшая координация вегетативной нервной системы, содружества желез внутренней секреции и нейрогормональных механизмов. Можно признать, что нет ни одной вегетативной функции в организме, которая не была бы связана с состоянием подбугорья. Вот лишь некоторые физиологические функции, контролируемые ядрами гипоталамуса: температура тела, деятельность сердечно-сосудистой системы, водный и солевой обмены, проницаемость сосудов и тканевых барьеров, белковый, углеводный, жировой обмены, состояние мускулатуры, деятельность всех без исключения желез внутренней секреции, состояние желудочно-кишечного тракта, мочеиспускание, регуляция сна и бодрствования и т.п. К этому следует добавить, что огромное значение состояние гипоталамуса имеет для эмоциональных и поведенческих реакций.

Тонкое гистологическое изучение гипоталамуса показывает, что в нем имеется несколько десятков ядер, регулирующих физиологические функции. Их делят обычно на три группы — передние, средние и задние. Принято считать, что задние ядра реализуют симпатические, а передние парасимпатические реакции. Сложные физиологические функции, например регулирование кровяного давления или температуры тела, осуществляются в тесном сотрудничестве как передними, так и задними ядрами.

В некоторых случаях идеальное взаимодействие между различными яд-

22. Заказ № 1178 673

рами подбугорья нарушается. Разумеется, чго причина не всегда кроеіея в патологии гипоталамуса, возможно, чго поломка происходит в периферических отделах вегетативной нервной системы, но рано или поздно, первично или вторично, расстройство регуляторных механизмов захватывает и систему ядер подбугорья. Развивается особое сосюяние, которое можно назвать болезнь гомеостаза. В огвеі на возбуждение одной системы (предположим, симпатической) организм уже не отвечает мобилизацией ресурсов другой (па- расимпагической). Так избыток адреналина или норадреналина в крови не компенсируется их усиленным распадом и выделением из организма. Не происходит и накопления ацетилхолина. А образование в тканях и поступление в кровь больших количеств гистамина не сопровождается повышением активности разрушающих его ферментов. Иногда первоначальное возбуждение симпатической системы вызывает такой несоразмерный ответ со стороны парасимпатической, что возникает состояние избыточной компенсации, сопровождающейся полным расстройством регуляторных систем. Учитывая многообразие ядер гипоталамуса и их преимущественную специализацию в регуляции функций, следовало бы ожидать и разнообразие гипоталамических синдромов. Однако, по преобладанию в клинике нарушения гой или иной функции можно выделить следующие гипоталамические синдромы: 1) гипоталамическая эпилепсия, 2) вегетативно-висцерально-сосудистый синдром (или висцеро-сосудистый синдром), 3) синдром с нарушением терморегуляции, 4) нервно-мышечный синдром, 5) нейро-обменно-эндокринный синдром (или обменно-эндокринный синдром), 6) психопатологический синдром, 7) нарушения сна и бодрствования, 8) нервно-трофический синдром.

Роль коры в нарушениях вегетативных функций. Многочисленные клинические наблюдения издавно свидетельствуют о нарушениях вегетативных функций при поражении коры. В состоянии покоя у животных с поражением коры или при экспериментальной декортикации вегетативные функции регулируются относительно хорошо: у них поддерживаются кровяное давление, температура, функции мочевого пузыря и кишечника. Недостаточность автономной регуляции проявляется при нанесении дополнительного раздражения (например, легкий щипок кожи) и проявляется в неадекватной реакции вегетативной нервной системы на раздражение (на слабый щипок — «псевдорефлекторная ярость»).

В настоящее время тонкие элетрофизиологические методы позволили установить зоны представительства вегетативных функций в коре. Оказалось, что они проецируются в те же зоны, что и соматические функции, — это объясняет частое возникновение висцеро-соматических рефлексов. Второй особенностью является то, что представительство висцеральных органов в коре занимает относительно небольшую поверхность по сравнению с представительством кожной тактильной чувствительности, зрением и слухом, которые занимают значительно большую поверхность.