МЕМБРАНОПАТИИ.
В основе патологии лежит нарушение белковолипидной структуры мембраны эритроцитов, ч го приводит к изменению формы и эластичносги клеток, их способности деформироваться в узких участках кровотока, в результате чего они теряют оболочку (например, в синусах селезенки) и в конечном счете разрушаются.
Среди этой группы анемий особо выделяются связанные с наследственными нарушениями липидов. В одних случаях нарушения расположены внеэри гроцитарно, но влияют на структуру липидов эритроцитов, а в других — нарушена активность ферментов, принимающих участие в обновлении липидов эритроцитов. К изменениям мембран эритроцитов приводят' а) накопление липидов и застой (в результате появляются такие морфологические аномалии, как шпоровидные клетки и акантоциты с поверхностными шипиками или мишеньевидные клетки), б) переокис- ление липидов (появляется небольшое число сфероцитов, различное количество неравномерно сократившихся эритроцитов), в) нарушенная функция аде- нозинтрифосфата (приводит к нарушению пластичности, развитию сфероцитоза и элиптоци юза), г) стру ктурные деформации мембран (образование ямок и неровностей мембран в результате дефекта белковою синтеза).Особую группу анемий составляют
Анемии, обусловленные присутствием аномальных гемоі лобииов
Гемоглобин — это чемопрозеин, окрашивающий эритроцит в красный цвет после присоединения молекулы кислорода к железу (Fe2+). Его молекула состоит из четырех субъединиц, каждая из которых представлена гемом (содержащим железо производным порфирина), и связаны с белковой частью молекулы — глобином. Глобин — белок типа альбумина состоит из четырех полилептидных цепочек. Строение гема одинаково у всех типов гемоглобина. Глобин же отличается по своему аминокислотному составу, что и определяет различные свойства гемоглобина. Различают гемоглобины типа
«А» — от слова adult (взрослый), имеющийся в крови здорового человека,
«р» — от слова foetus (плод),
«Р» — от примитивный (у зародыша 12 недель),
«S» — от слова варианты sickle (серп).
В организме здорового человека содержатся гемоглобины А, (90—95%), А2 (2,5—3%), А3 (до 3%).
Аномальные гемоглобииы являются прямым следствием мутаций структурных генов, контролирующих синтез цепей гемоглобина, и наследуются как аутосомные кодоминантные гены. Поскольку известно 4 вида цепей гемоглобина, то и аномальные гемоглобины также могут быть разделены на 4 группы:
1) с аномалией в сс-цепях,
2) с аномалией в β-цепях,
3) с аномалией в γ-цепях — варианты HbF,
4) с аномалией в δ-цепях — варианты НЬА2
Первоначально в 1958 г. в Стамбуле на симпозиуме по аномальным гемоглобинам было предложено называть их по заглавным буквам латинского алфавита, но вскоре оказалось, что все буквы были заняты, и уже в 1960 г. на 8-м Международном конгрессе гематологов в Токио согласились вновь открываемые гемоглобины называть по городу, лаборатории или больнице, где их открыли, или по имени больных. Сейчас один из таких гемо глобинов носит название «гемоглобин Москва».
Аномальные гемоглобины могут возникать либо в результате ошибок при синтезе гемоглобиновых цепей («качественные гемоглобинопатии»), либо в результате снижения скорости синтеза какой-нибудь цепи гемоглобина («количественные гемоглобинопатии»)
Качественные гемоглобинопатии. В результате ошибок может какая- нибудь аминокислота в гемоглобине меняться на другую. Чаще всего происходит замещение глутаминовой кислоты в β-цепи. Так, если это касается ее замены в 6-м положении от N конца на валин, образуется гемоглобин «S», на лизин — гемоглобин «С», в то время как смена той же аминокислоты в 121-м положении на глицин приводит к образованию гемоглобина «D», а в 26-м на лизин — гемоглобина «Е».
Из таких ошибок наиболее изучен Hb-S, где 6-я аминокислота от N конца — глутаминовая кислота заменена на валин Такая замена изменяет суммарный заряд молекулы, уменьшает растворимость восстановленного гемоглобина в 50 раз по сравнению с нормой. При этом происходит образование полукристаллических овальных тактоидов, изменяющих форму эритроцитов (эритроциты приобретают форму серпа).
Изменение формы эритроцитов приводит к повышению вязкости крови, уменьшению скорости кровотока, капиллярным стазам. Стаз приводит к гипоксемии (т.е. уменьшению 02 в крови) — увеличению восстановленного гемоглобина и увеличению образования серповидных эритроцитов. В результате нарушения обменных процессов в эритроцитах происходит уменьшение прочности их мембраны. Гемолиз увеличивается при снижении в атмосфере парциального давления 02 (в частности при подъеме в горы). На этом и основаны ряд диагностических признаков этой анемии— накладывают на основание пальца жгут на 5 минут, что приводит к увеличению серповидности эритроцитов.Клиника. Гемолитические кризы и болезненная припухлость конечностей. Характерен также внешний вид больных: астеническое телосложение, длинные тонкие конечности, увеличение размера живота в результате спленомега- лии, довольно частым признаком этой анемии является наличие язв нижних и верхних конечностей. В крови нормо- или гипохромная анемия с уровнем гемоглобина 3,1—3,72 ммоль/л (5—6 г%) и содержанием эритроцитов в пределах 1,5—2,0 Т/л, анизоцитоз, пойкилоцитоз. Ретикулоцитоз (до 20—30%), повышение уровня непрямого билирубина сыворотки, укорочение продолжительности жизни эритроцитов, эритроидная гиперплазия костного мозга.
Количественные гемоглобинопатии. Снижение скорости синтеза одной из нормальных цепей гемоглобина лежит в основе такого заболевания как ТАЛАССЕМИЯ. Снижение скорости синтеза цепи глобина может быть следствием 1) «немой» мутации в молекуле ДНК, не приводящей к нарушению структуры полипептидных цепей, 2) мутации гена — регулятора скорости синтеза цепей глобина, 3) дефекта в транспортной РНК.
Впервые талассемия была описана в 1925 г. американскими педиатрами Cooley и Lee у детей итальянских эмигрантов. Эта патология, получившая название анемии Кули, относится к наследственным гомозиготным заболеваниям по кодоминантному аутосомному гену.
В настоящее время установлено, что в основе β-талассемии лежит наследственное угнетение синтеза β-цепей, входящих в состав НЬ-А.
Это приводит к резкому снижению продукции НЬ-А. При этом наблюдается увеличение Hb-F и различное (малое, нормальное или увеличенное) содержание НЬ-А2.Недостаточный синтез β-цепей при сохранении продукции a-цепей приводит к избыточному образованию a-цепей. Эти избыточные а-цепи являются менее стабильными по сравнению с тетрамером (α2 β2), они легко связываются с SH-группами клеточной мембраны, повреждают ее, в частности повышают мембранную проницаемость, что, в свою очередь, приводит к повышенному гемолизу эритроцитов.
Таким образом, нарушение синтеза β-цепей и связанное с ним снижение синтеза НЬА объясняет гипохромный характер анемии, а образующийся «избыточный» пул а-цепей обусловливает гемолитический компонент.
При гомозиготном носительстве наблюдается клиника тяжелой прогрессирующей гемолитической анемии, которая проявляется уже к концу 1-го года после рождения, что приводит к отставанию в физическом и психическом развитии, накладывает отпечаток на внешний вид больного: 1) «монголоидный тип» лица, 2) бледность и желтушность кожных покровов и слизистых, 3) язвы на нижних конечностях.
Рентгеноскопия выявляет истончение кортикального слоя и расширение костномозгового канала. Утолщение губчатого слоя костей свода черепа. После года на наружной пластине лобной и теменной костей появляется поперечная исчерченность — игольчатый периост.
Гематологическая картина: Гипохромная анемия. Концентрация гемоглобина 1,86—3,10 ммоль/л (3—5 г%), эритроцитов — 1—2 Т/л. Анизоцитоз (микро- и макроциты), пойкилоцитоз. В значительном количестве присутствуют мишеньевидные эритроциты, имеются базофильно-пунктированные эритроциты, значительное количество в периферической крови нормоцитов, ретикулоцитов (5—10%). Количество лейкоцитов увеличено, тромбоциты в пределах нормы.
В костном мозгу — эритроидная гиперплазия с увеличением базофиль- ных нормоцитов. В крови выделяют: а) короткоживущие, б) долгоживущие (нормально живущие) эритроциты. Содержание железа в крови и депо повышено. Отложение железа в миокарде приводит к аритмиям, а в дальнейшем и к сердечной недостаточности. Отложение железа в печени вызывает ее цирроз, а в поджелудочной железе — сахарный диабет.
Активная терапия позволяет продлить жизнь. Однако остается отставание в росте и недоразвитие вторичных половых признаков.
Лечение— антибиотики и гемотрансфузии.