Коагуляционный гемостаз
— работает при повреждении более крупных сосудов, когда кровотечение не может быть остановлено с помощью микро- циркуляториого гемостаза. В процессе коагуляционного гемостаза выделяют три последовательные фазы, каждая из которых состоит из 2—3 этапов.
Первая фаза — образование протромбиназы — может протекать двумя путями: внешним (образование тканевой протромбиназы) и внутренним (образование кровяной протромбиназы) по отношению к сосудистой стенке.
Тканевая протромбиназа образуется внешней системой свертывания с участием IV, V, VII, X факторов и фактора 3 тромбоцитов (фосфолипид).
Кровяная протромбиназаобразуется в результате каскада ферментативных реакций из плазменных факторов IV, V, VIII, IX, X, XI, XII и фактора 3 тромбоцитов (фосфолипида).
Образование протромбиназы по этой схеме в небольшом количестве возможно в присутствии эритроцитина (выделяется эритроцитами). Однако формирование больших ее количеств невозможно без участия 3 фактора пластинок, выделение которого тромбоцитами отмечается как уже в первые секунды после повреждения сосуда, так и в процессе вязкого метаморфоза.
Вторая фаза — превращение протромбина в тромбин — до настоящего времени нет единого мнения о характере перехода протромбина (И плазменного фактора) в тромбин. Считают, что этому способствуют протромбина- за, ионы кальция (IV), V и VII факторы. Большинство исследователей отводят протромбиназе роль фермента-катализатора.
Третью фазу —- переход фибриногена в фибрин условно можно разделить на три этапа:
1. Под влиянием тромбина от фибриногена происходит отщепление фибринпептидов (сначала А, а затем и В), в результате чего образуются мономеры фибрина. Эта реакция ферментативная. В ней участвует и 2-й фактор тромбоцитов.
2. Агрегация фибрин-мономеров и образование фибрин-полимера или фибрина-S (от слова solubile — растворимый). Это физико-химический процесс при участии кальция.
3. Активированная тромбином фибриназа отщепляет от фибрина-S опаловую кислоту, в результате чего образуется плотный сгусток фибрина или фибрин I (insolubile — нерастворимый). Реакция ферментативная и идет при наличии фибринстабилизирующего фактора (XIII) и кальция.
Ретракция кровяного сгустка. Через 10—15 минут после образования сгустка крови начинается его сокращение, т.е. происходит ретракция. Нормальная ретракция возможна только при нахождении в сгустке интактных тромбоци-
тов. Она зависит от наличия в них ретрактильного вещества и связана с гиаломером пластинок. При распаде тромбоцитов выделяется «протеин-S». обладающий высокой вязкостью, благодаря чему они легко склеиваются и задерживаются на чужеродной поверхности и волокнах фибрина. Ретракция кровяного сгустка— энергозависимый процесс, в течении которого большая роль отводится АТФ тромбоцитов. Энергии этой АТФ вполне хватает для ретракции.
Биологический смысл ретракции заключается в стягивании краев поврежденного сосуда.
Образующийся в процессе свертывания фибрин подвергается спонтанному растворению (фибринолизу). В свою очередь, процесс фибринолиза протекает в три стадии.
1. В первую фазу фибринолиза лизокиназы, поступающие в кровь из тканей и форменных элементов, переводят проактиватор плазминогена в активное соединение — активатор плазминогена. Проактиватор же представляет собой образующийся в печени глобулин. Наибольшая активность тканевых активаторов определена в миомегрии, легких, почках, предстательной железе. Кроме тканевых лизокиназ, выделяют лизокиназы бактерий (стрепто- и стафилокиназы), киназы крови.
Сущность реакции состоит в отщеплении от проактиватора ряда аминокислот.
2. Вторая фаза фибринолиза заключается в превращении плазминогена (профибринолизина) в плазмин (фибринолизин). Последнее происходит в результате действия активатора на молекулу плазминогена, от которой отщепляется липидный ингибитор.
В процессе активации плазмина принимает участие ряд соединений, не имеющих прямого отношения к фибринолизу. Предполагается, что фактор ХП способен превращать проактиватор в активатор, а плазминоген в плазмин. Роль активатора плазминогена выполняют также кислые и щелочные фосфатазы, урокиназа (фермент, обнаруженный в моче), трипсин и др.
3. Третья фаза состоит в том, что под влиянием плазмина происходит расщепление фибрина до полипептидов и аминокислот.
Процесс фибринолиза ингибируется антилизокиназами, антиактиватором и антиплазмином, содержащимися в форменных элементах крови и различных тканях.
Существует тесная связь между фибринолитической системой, каллик- реин-кининовой и системой комплемента. Она подробно изложена в разделе «Воспаление».
Процесс свертывания крови на каждом этапе блокируется специальной системой — системой антикоагулянтов. Естественные антикоагулянты обычно разделяют на две группы: первичные (синтезируются самим организмом в активной форме независимо от свертывания крови и фибринолиза) — антитромбин III, гепарин, антитромбин IV и вторичные (образуются и активируются в процессе протеолиза) «отработанные» факторы свертывания — фибрин, «антитромбин I», активные формы V, XI, фактор XII, фрагменты протромбина, фибринпепгиды, продукты фибринолиза и др.
Свертывание крови может быть нарушено и в результате разрушения участвующих в нем компонентов с помощью антител и различных ядов.