ВВЕДЕНИЕ B ЧАСТНУЮ ПАТАНАТОМИЮ. ПОНЯТИЕ «БОЛЕЗНЬ», НОЗОЛОГИЧЕСКАЯ EAHHHUA. БОЛЕЗНИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Общая патологическая анатомия дает морфологическую характеристику патологических процессов, имеющих общие закономерности развития и общие черты независимо от локализации и условий возникновения.

Частная патологическая анатомия изучает материальный субстрат болезни, т. e. является предметом нозологии. Нозология (греческое nosos — болезнь + logos — учение) — учение о болезни, включающее биологические и медицинские основы болезней, а также вопросы их этиологии, патогенеза, номенклатуры и классификации.

«Болезнь» — термин применяемый для обозначения заболевания отдельного (организма) человека, понятия о болезни как нозологической единице и обобщенного понятия о болезни как биологическом и социальном явлении. Bce попытки дать определение понятию болезнь, оказывались неудачными, или были слишком громоздкими и переставали быть определением, или же слишком коротки и односторонни, выявляя лишь те или иные стороны понятия. Представление о болезни связано с качественно отличающейся от здоровья формой существования организма. Ho, в то же время, эти состояния находятся в тесном диалектическом единстве, т. к. состояния здоровья и болезни представляют хотя и различные но неразрывно связанные между собой формы проявления жизни. Изучение причин возникновения болезней и механизмов их развития (с целью управления ими) составляет основную задачу медицинской науки; она может быть решена лишь на базе выяснения закономерностей течения жизни в здоровом состоянии. Особенности биологической природы человека как вида homo sapiens, в отличие от животных, обусловлены его развитием как общественного существа. Социальные факторы имеют важное, зачастую решающее значение для возникновения заболевания человека. Социально-исторически обусловленные особенности биологической природы человека определяют отличие его реакций на различные патогенные влияния от реакций даже высших животных.

Нарушая нормальное течение жизни, а также трудовую деятельность отдельного человека и целых коллективов, болезни приносят обществу огромный ущерб.

Самое краткое из известных определений болезни — «жизнь при ненормальных условиях» — принадлежит P. Вирхову.

Ю. Конгейм (1878) определял болезнь как уклонение от нормального жизненного процесса, обусловленное взаимодействием внешних и внутренних условий и регуляторных процессов организма.

С. П. Боткин, не давая специальной формулировки, дал развернутую характеристику общего понятия о болезни. B последующие годы предлагались различные определения, учитывая те или другие моменты развития болезни.

А. А. Богомолец(1929) отмечал, что жизнь организма при ненормальных условиях требует от него «... иногда большей приспособляемости и резервных сил».

А. Д. Адо в 1973 г. дал следующее определение: «Болезнь— это жизнь поврежденного организма при участии процессов компенсации нарушенных функций, болезнь снижает трудоспособность человека».

И. В. Давыдовский, В. E. Сильверстров (1968) — «Болезнь— это приспособление организма, характеризующееся специфическими формами и уровнями приспособительных актов».

Одно из возможных определений понятия «болезнь» — Болезнь— это жизнь, нарушенная в своем течении повреждением структуры и функции организма под влиянием внешних и внутренних факторов при реактивной мобилизации в качественно — своеобразных формах его компенсаторно-приспособительных механизмов: болезнь характеризуется общим или частичным снижением приспособляемости к среде и ограничением свободы жизнедеятельности больного.

B соответствии с нозологией выделяют нозологические единицы, или формы, т. e. ту или иную конкретную болезнь C типичным для нее сочетанием симптомов и лежащими в их основе функционально-морфологическими изменениями, а также определенной этиологией и патогенезом. Нозология сложилась в результате длительного исторического процесса постепенного выделения конкретных болезней, обусловленных различными причинами и различающихся по механизмам развития, органопатологии и клинической картине.

При любой болезни поражается целостный организм, однако, как правило, можно выявить ведущее звено — преимущественное поражение того или иного органа, системы органов.

Нозологическая форма включает наиболее существенные клинико-анатомические признаки болезни, лежащие в его основе причинно-следственные отношения, этиологические, патогенетические, функционально-морфологические факторы. Нозологических форм насчитывается более 20 тыс.

Кроме нозологических форм существуют синдромы — типовые группы симптомов, выявляющих взаимосвязанность органов, изменение функции которых при патологии отражает нарушение гомеостаза и часто направлено на его восстановление. Понятие «синдром»отражает ту или иную сторону патогенеза нозологической формы без учета ее этиологии. Часть синдромов включаются в состав нозологических форм, другие синдромы представляют собой самостоятельные категории. Представления о нозологических формах и синдромах не является стабильным, т. к. отражает уровень развития медицинской науки, в первую очередь знаний по этиологии и патогенезу болезней. По мере накопления этих знаний происходит объединение синдромов или их комплексов в нозологическую форму. Отсутствие данных по этиологии и патогенезу ряда болезней затрудняет выделение нозологических форм.

B течении болезни могут появляться факторы, которые меняют клинико-анатомическую характеристику нозологической формы, ее течение и исход. B результате возникает сложный комплекс воздействий, которые обусловливают патоморфоз болезни или перемену причинно-следственных отношений с развитием на фоне первоначального заболевания новых нозологических форм. B связи с этим возникает проблема множественных и так называемых вторых болезней, которые оказывают значительное влияние на содержание нозологии. Это связано, с одной стороны, с увеличением средней продолжительности жизни населения, а с другой стороны, с прогрессом медицины, в результате которого ранее неизвестные болезни излечиваются, но могут оставлять тяжелые последствия, являющиеся причиной нового заболевания.

Номенклатура и классификация болезней — это перечень наименований болезней, принятых медицинской наукой на данном этапе ее развития и группировка болезней по определенному принципу. Номенклатура болезней представляет собой обширный перечень, или каталог, общепринятых наименований болезней или состояний, используемых врачами для правильного и единообразного обозначения болезней.

Под статистической классификацией болезней понимается определенная система распределения и объединения болезней и патологических состояний в группы и классы в соответствии с установленными критериями.

B классификации болезней учитывают следующие признаки:

1. Этиологические, позволяющие разделить болезни на наследственные (врожденные) и приобретенные, а последние на инфекционные и неинфекционные.

2. Анатомо-топографический, т. e. локализацию основного очага поражения. B связи с этим различают болезни систем (например болезни сердечно-сосудистой системы) органов (например, болезни легких) и тканей (коллагенозы).

3. Общность патогенетических механизмов, на основании которой различают аллергические заболевания, аутоиммунные болезнь, ревмат. болезни.

4. Общность социально опосредованного действия на организм человека факторов окружающей среды лежит в основе выделения профессиональных болезней, географической патологии, военной патологии и т. д.

5. Общность форм развития и течения болезней позволяет различать острейшие, острые, подострые и хронические, циклические и ациклические заболевания.

6. Пол и возраст, которыми руководствуются в выделении женских, детских болезней, болезней старческого возраста.

B РФ принята международная классификация болезней.

B основе любой болезни, или нозологической единицы лежит определенные клинические и структурные изменения. Для их возникновения нужны определенные причины и условия, для чего введено понятие этиологии.

Этиология — это учение о причинах и условиях возникновения боіезней. B более узком смысле термином этим обозначают причину возникновения болезни.

Вопрос о том, почему заболел человек, был в медицине одним из главных с древнейших времен, он остается таковым и в настоящее время. Его постановка и решение в различные исторические периоды находились в прямой зависимости от уровня развития науки, философских и религиозных воззрений. Вместе с тем до сих пор в значительной мере сохраняют силу слова И. П. Павлова о том, что «этиология — самый слабый отдел медицины».

B древности были распространены мистические представления о нематериальной силе, которая вселяется в человека и вызывает болезнь и смерть. Ho уже тогда возникли попытки объяснения причин болезней материальным субстратом. Так в учении Гиппократа отмечается роль неправильного смешения различных жидкостей организма. B прошлом возникли учения механицистов, атомистов, гуморалистов и др., однако они не имели научного обоснования.

Научная разработка этиологии началась в 19 веке, когда была открыта клетка, и создана P. Вирховым, на ее основе, целлюляр- ная патология. Было показано, что болезни человека имеют вполне определенную структурную основу, заключающуюся в изменениях клеток, и разные болезни характеризуются специфическими для каждого из них повреждением органов, тканей и клеток. Хотя целлюлярная патология не имела прямого отношения к выяснению причин возникновения болезней и сосредоточивала внимание лишь на непосредственное воздействие патогенных факторов на клетку, ее значение на развитие этиологии заключается в том, что она направляла мысль исследователей на поиски конкретных материальных причин этих нарушений.

Важнейшим этапом в истории развития этиологии явилось открытие во второй половине 19 века микроорганизмов -— возбудителей инфекционных болезней. B дельнейшем представления о причинах болезней непрерывно расширялось за счет включения в их число все новых факторов внешней и внутренней среды. B настоящее время в качестве таких факторов выделяют физические (травмы, термические воздействия, ионизирующие излучения, атмосферные влияния и др.), химические (кислоты, щелочи, различные яды и др.), биологические (патогенные микробы, вирусы, различные эндогенные вещества), а также социальные.

C момента открытия микроорганизмов в первое время им отводилось абсолютная роль в возникновении болезней. B дальнейшем, однако, было установлено, что одного воздействия патогенного фактора недостаточно для возникновения болезни, важную роль играет и состояние организма. Так в начале 20 века сформировалось учение о реактивности, которое утверждает, что на действие одного и того же фактора окружающей среды разные организмы реагируют не одинаково — одни бурно, другие очень слабо или совсем незаметно. Было установлено, что в развитии болезней существенную роль имеют анатомо-физиологические особенности, его конституция, возраст, пол, причем, некоторые из этих особенностей предрасполагают к одним болезням, другие — к другим, стала очевидной роль наследственности, социальных факторов (неполноценное питание, изнурительный труд, антисанитарные бытовые условия, безработица, алкоголизм, наркомания) и других причин (загрязнения окружающей среды, профессиональные вредности, специфические местные условия ( географическая патология)). Bce это обусловливает предрасположенность организма ко многим болезням, их более тяжелое течение и исход.

Таким образом, с начала 20 века этиология болезней человека развивалась последующим направлениям:

1. Ученые открыли причины болезней ранее неизвестного происхождения и на этой основе разрабатывали методы их эффективного лечения.

2. Выявляли новые условия, способствующие или, наоборот, препятствующие их развитию.

При этом наметились сторбнники упрощенной механистической трактовки проблем этиологии и диалектического понимания взаимодействия различных факторов. Направление, которое считало определяющим в развитии болезни ее основную причину и отвергало вседругие факторы, получило названиемонокаузалиша.

Сторонники противоположной точки зрения считали, что все определяется совокупностью условий в данной конкретной обстановке, все эти условия равны и среди них нельзя выделить такое, на которое можно указать как на единственную причину болезни. Это направление было названо кондицианализмом.

Оба эти точки зрения являются односторонними: монокауза- лизм не учитывает при наличии основной причины болезни несомненно важную роль различных условий, в которых возникает болезнь, а кондицианализм нивелирует несомненное значение конкретной причины болезни, полностью приравнивая ее к прочим условиям и игнорируя принцип причинности.

Экстремальные влияния окружающей среды, различные дефекты генетического аппарата, отрицательные социальные, психологические и другие факторы неблагоприятно сказываются на взаимоотношениях организма с патогенными воздействиями, так как снижают эффективность его компенсаторно-приспособительных реакций.

B отличие от причин болезней условия их возникновения могут быть самыми различными, но ни одно из них не является абсолютно необходимым для развития того или иного заболевания. B одних случаях причины болезни играют главную роль и сравнительно мало зависят от условий, в которых они действуют. Это имеет место при воздействии экстремальных факторов среды, превышающих самую высокую сопротивляемость организма (тяжелая травма, ожог, особо опасные инфекции), хотя даже в этих случаях смертельный исход наступает не всегда. Взаимоотношения между причиной и условиями болезни могут складываться таким образом, что в одних случаях условие полностью нейтрализует ее основную причину (латентный микробиозм при туберкулезе); в других случаях условия окружающей и внутренней среды могут явиться решающим фактором в развитии болезни (активация аутоинфекции при оперативных вмешательствах).

B тесной связи в этиологии находятся понятия о патогенезе.

Патогенез Qialhos — страдание, болезнь, + genesis —■ зарождение, происхождение) — учение о механизмах развития, течения и исхода болезней. Различают частный и общий патогенез. Частный патогенез включает анализ механизмов развития нозологических форм, например, пневмонии, ишемической болезни и др. Несмотря на огромное количество нозологических форм, существуют общие механизмы развития, характерные для различных болезней. B общем патогенезе анализируется наиболее общие закономерности развития и течения болезней. Частный и общий патогенез тесно связаны друг с другом, т. к. вскрытие и обобщение общих закономерностей возможно только на основе анализа частных форм патологии, а сформулированное на этой основе учение об общем патогенезе используется при изучении механизмов развития различных конкретных болезней и индивидуальных форм их течения.

Учение о патогенезе болезни основывается на общих представлениях о болезни, на анализе роли причинного фактора в патологии, основного звена и причинно-следственных отношений, общих и местных изменений в реакции целостного организма.

Изучение патогенеза болезни основано на оценке клинических данных, результатов биохимических и морфологических исследований, на оценке результатов различных функциональных проб, которые позволяют определить степень и характер нарушений функций органов и систем. Большое значение для анализа общих закономерностей патогенеза болезней имеет ее моделирование в эксперименте на животных. Однако болезни человека моделировать не удается в полной мере в связи с существенными видовыми особенностями реактивности и резистентности организмов млекопитающих.

Болезнь — процесс противоречивый, известно, что после многих перенесенных заболеваний повышается резистентность организма к ряду патогенных факторов, однако в других случаях болезнь ведет к инвалидности и понижению резистентности организма, к смерти.

Сложным является вопрос о взаимоотношении местных и общих явлений в патогенезе болезни. B целостном организме абсолютно-локальных патологических процессов быть не может, так как в той или иной степени в патогенез вовлекается весь организм.

Локализация патологических процессов при действии одного и того же этиологического фактора у различных людей может быть неодинаковой, что зависит от наследственных конституционных и приобретенных в онтогенезе свойств. Определенное значение имеют перенесенные ранее заболевания, приводящие к определенной относительной неполноценности того или иного органа. B любом случае учитывают общее состояние и общие изменения в организме.

Специфические и неспецифические механизмы патогенеза обнаруживаются при развитии любой болезни. Неспецифические механизмы определяются включением в патогенез типовых патологических механизмов, характеризующихся закономерным, относительно стериотипным, генетически предопределенным развертыванием во времени различных реакций (воспаление, лихорадка, изменение микроциркуляции, обмена веществ и др.). затем активируется система клеточного и гуморального иммунитета, обеспечивающая специфическую защиту и борьбу с чужеродным объектом, проникшим в организм и вызвавшим повреждение.

Среди разнообразных проявлений болезни выделяют основное звено патогенеза и цепь причинно-следственных отношений. I Іод основным звеном патогенеза понимается такое явление, которое определяет развитие процесса с характерными для него специфическими особенностями. Так артериальная гиперемия возникает из-за расширения артериол, основного звена артериальной пшеремии, в результате которого ускоряется кровоток, наблюдается покраснение ткани, увеличение органа, повышение его температуры и обмена веществ. При венозной гиперемии основным звеном патогенеза является нарушение оттока крови по венам.

ІІри анализе патогенеза болезни учитываются механизмы поддерживания гомеостаза. Могут встречаться многочисленные индивидуальные варианты течения одной и той же болезни, характеризующиеся некоторыми особенностями.

B патологии человека большую роль играют социальные факторы, которые могут явиться важной причиной или условием возникновения ряда болезней и накладывают определенный отпечаток на патогенез при различных формах патологии.

Патогенетическая терапия имеет большое значение в медицине, а ее основной задачей является выбор методов и средств, которые могут устранить или ослабить действия основного звена и ведущих факторов патогенеза и усилить компенсаторные и защитные процессы в организме.

Диагноз — медицинское заключение о патологическом состоянии здоровья обследуемого, об имеющемся заболевании (травме) или причине смерти, выраженное в терминах, предусмотренных принятыми классификациями и номенклатурой болезней. Содержанием диагноза могут быть также особые физиологические состояния организма, например беременность, климакс и др., атак- же заключение об эпидемическом очаге. Патологоанатомический диагноз является итогом заключительного этапа диагностического процесса (после смерти больного), уточняющего прижизненный диагноз. Патологоанатомический диагноз включает в себя основное заболевание, его осложнения и сопутствующие заболевания. Основным считается заболевание, которое само по себе или посредствам своих осложнений явилось причиной смерти. Конкурирующими называются два заболевания, обнаруженных у больного одновременно, каждое из которых в отдельности мог быть причиной смерти. Сочетанными называются заболевания, каждое из которых не смертельно, но развиваясь одновременно, приводят к смерти больного. Фоновым называется заболевание, которое имеет важное значение в этиологии или патогенезе основного заболевания или обусловило особую ее тяжесть.

K осложнениям относятся патологические процессы и состояния, патогенетически связанные с основным заболеванием, но формирующие качественно отличные от главных проявлений клинические синдромы, анатомические функциональные изменения. Среди них важно выделить главные и второстепенныедак как главные осложнения основного заболевания зачастую становятся непосредственной причиной смерти.

K сопутствующим заболеваниям (первая рубрика — Основное заболевание, вторая рубрика — Осложнение основного заболевания, и третья рубрика патологоанатомического диагноза — Сопутствующее заболевание),относятся все обнаруженные болезни или их последствия, которые не оказывают (не оказали) существенного влияния на течение основного заболевания.

Ятрогенные заболевания (греч. iatros — врач + gennao — создать, производить) ятрогении — психогенные расстройства, возникающие как следствие деонтологических ошибок медицинских работников — неправильных, неосторожных высказываний или действий. Многие из заболевших людей страдают не только от болезни, но и от порождаемых ею тревоги, страхов, опасностей за исход. Этим объясняется особенное внимание больного к словам врача и к его поведению, интонациям, выражению лица. При этом в зависимости от типа нервной системы, склада личности и особенностей психики разные пациенты по разному, иногда противоположно, реагируют на определенные слова и поведение медработника. Патогенное значение могут иметь не только непродуманные реплики («Ваш сердечный приступ — это первый звонок»; «главный сосуд сердца пропускает кровь на 30%» и т. п.) или непонятное значение некоторых слов и выражений («крючкообразный желудок», «дистрофия миокарда» и т. д.) но иногда даже междометьями или затянувшееся молчание врача, которые могут быть интерпретированы больным как признаки особой трудности диагностики или лечения его болезни, особенной ее тяжести, безнадежности прогноза.

Риск возникновения ятрогении при прочих равных условиях неодинаков у лиц разного пола, возраста, образования. У женщин вероятность ятрогении в среднем выше, чем у мужчин. Профилактика ятрогенных заболеваний начинается с глубокого усвоения будущими врачами принципов медицинской этики и деонтологии (греч. Deontos — должное, надлежащее), в основе которых лежат чуткое отношение, сострадание к больному, а также высоконравственное, гуманистическое воспитание медработников в процессе их обучения и деятельности.