ТУБУАОПАТИИ
Тубулопатии — группа заболеваний, характеризующиеся стойкими расстройствами функций почечных канальцев. B основе тубулопатий лежит нарушение транспорта в почечных канальцах различных веществ.
Тубулопатии бывают наследственными (первичными) и приобретенными (вторичными). При первичных тубулопатиях нарушается мембранный транспорт в почечных канальцах.
Причины нарушения могут быть различными:
1. Изменениеструктуры мембранныхбелков-носителей;
2. Недостаточность ферментов, обеспечивающих мембранный транспорт;
3. Изменения чувствительности рецепторов клеток канальцевого эпителия к регулирующему действию гормонов и других биологически активных веществ;
4. Изменение общей структуры мембран клеток (дисплазия).
Вторичные тубулопатии развиваются:
1. Вследствие повреждения транспортных систем почечных канальцев при болезнях обмена веществ;
2. При поражении канальцев почек химическими веществами и лекарственными средствами;
3. При воспалительных процессах в почках.
Различают острые тубулопатии с развитием острой тубулярной недостаточности и хронические тубулопатии с хронической тубулярной недостаточностью. K острым тубулопатиям относят некротический нефроз; к хроническим — преимущественно врожденные тубулярные энзимопатии — различного типа наследственные дефекты ферментов канальцевого аппарата почек; при отсутствии энзимов нарушается активный транспорт различных веществ через канальцевый аппарат почек — аминокислот, углеводов, фосфатов, кальция и т. д.
Острая почечшт недостаточность, острый некротический нефроз, характеризуется внезапным нарушением функции почек, который обуславливается некрозом канальцев и резким нарушением крово- и лимфообращения в почке. Среди неотложных состояний у детей острая почечная недостаточность занимает значительное место, при которой необходимо применение искусственной почки. Процесс протекает циклически, различают начальную шоковую стадию, олигоанурическую, восстановительную и стадию выздоровления.
Причины острой почечной недостаточности разнообразны, она может возникать при резком снижении артериального давления (травма, шок, острая кровопотеря), гемолизе и миолизе (переливании несовместимой крови, размозжении тканей, обширные ожоги), обезвоживании организма с потерей электролитов (рвота, понос), при непереносимости некоторых лекарственных препаратов (сульфаниламиды, салицилаты, антибиотики и др.). эндогенных и экзогенных интоксикациях (болезни печени, перитонит.
панкреатит, отравления сулемой, фосфором, четыреххлористым углеродом и др.), общих инфекционных заболеваниях (дифтерия зева, токсическая дизентерия, анаэробный сепсис и др.), некоторых процессов, ведущих к закупорке мочевых путей. B редких случаях острая почечная недостаточность может осложнять гломерулонефрит.
Патогенез связан с рефлекторной ишемией коры и развитием редуцированного кровообращения в почках на уровне юкстаме- дуллярного артериовенозного шунта. Тяжесть некротических изменений в почке зависит от длительности ишемии. При ишемии в первую очередь изменяется канальцевый эпителий главных отделов, он наиболее чувствителен к гипоксии. При длительно существующей ишемии может наступить очаговый или тотальный некроз коркового вещества почки. Ha эпителий канальцев могут непосредственно воздействовать циркулирующие в крови экзо- и эндотоксины. Токсины повреждают в первую очередь эпителий проксимальных отделов канальцев.
Морфологические изменения в почках соответствуют стадии острой почечной недостаточности. B начальной, шоковой стадии наблюдается вакуолизация, гиалиново-капельная и жировая дистрофия эпителия главных отделов канальцев, резкое венозное полнокровие юкстамедуллярной зоны и пирамид, ишемия коры, отек интерстиция.
B олигоанурической стадии — некроз эпителия с повреждением базальной мембраны вплоть до разрывов (тубулорексис), нарастающий отек межуточной ткани, просветы канальцев переполняются некротическим детритом, кристаллами миоглобина, гемоглобина и др. Тубулорексис приводит к тубуловенозному рефлюксу (забросу), который наряду с обтурацией канальцев вызывает резкий подъем внутрипочечногодавления.
Этоусугубляет сдавление сосудов и гипоксию тканей.Если больные не погибают в первые стадии острой почечной недостаточности, начинается восстановительный период с репаративными изменениями. У детей репарация наступает быстро, уже на 2-З-и сутки от начала процесса восстанавливается крово— и лимфообращение, спадает отек, идет регенерация эпителия. Однако часть канальцев, в которых имеет место тубулорексис, погибает, что приводит к запустеванию нефронов и очаговому склерозу, поэтому в исходе острой почечной недостаточности B почке остаются очажки склероза.
B зависимости от этиологии острая почечная недостаточность может иметь некоторые морфологические особенности. Например, при отравлении сулемой некротизированный эпителий быстро обызвествляется; при гемолизе и миолизе в канальцах определяется гемоглобин и миоглобин; при аллергической реакции на сульфаниламиды, салицилаты и другие препараты, эти вещества могут выявляться в канальцах в виде кристаллов или аморфного детрита. K острой почечной недостаточности у детей легко может присоединяться пиелонефрит.
B редких случаях развивается кортикальный некроз почки со смертельным исходом. Раньше он встречался при дифтерии зева и токсической дизентирии. B настоящее время кортикальный некроз встречается при аллергической реакции на сульфаниламиды, антибиотики, а также в оставшейся почке при нефроэктомиях по поводу опухоли почки.
K острым тубулопатиям относят так называемый осмотический нефроз, который наблюдается у больных детей, которым применяли методы интенсивной терапии, с введением чрезмерно большого объема жидкостей. При этом развивается характерная вакуольная дистрофия эпителия канальцев (гидропический нефроз) вплоть до лизиса отдельных клеток как результат нарушения реабсорбционной функции тубулярного аппарата.
Хронические наследственные тубулопатии характеризуются нарушениями функций канальцевого эпителия, осуществляющего активный транспорт органических веществ и электролитов, и сопровождаются типичными симптомами, к которым относятся полиурия, рахитоподобные изменения скелета и нефролитиаз (образование камней в почках).
Первичные наследственные тубулопатии можно классифицировать по ведущему клиническому симптому: тубулопатии с выраженной полиурией; с рахитоподобными изменениями скелета; с нефролитиазом; с комбинацией ведущих симптомов.
Крометого, всетубулопатииделятся надве основныегруппы:
1. Тубулопатии с нарушением транспорта в проксимальных отделах канальцев.
2. Тубулопатии с нарушениями транспорта в дистальных отделах канальцев нефрона.
Тубулопатии с выраженной полиурией
I. Почечная глюкозурия (почечный глюкодиабет) характеризуется наследственным дефектом реабсорбции глюкозы, сопровождается глюкозурией, превышающей нормальную экскрецию глюкозы с мочой у детей. Клинически ведущими симптомами, кроме глюкозурии, являются полиурия, жажда, полидипсия, общая слабость. Может развиваться дегидратация, бывает задержка общего физического развития, склонность к ацетонурии. Уровень глюкозы в крови снижен незначительно. Прогноз благоприятный. Тип наследования аутосомно — доминантный. Патогенез окончательно не установлен. Морфологически в световом микроскопе обнаруживаются незначительные изменения в почках, которые выражаются в уплощении клеток эпителия и эктазии проксимальных канальцев. B эпителии имеется вакуолизация, ШИК- положительный кольцевидный материал.
II. Почечный несахарный диабет — наследственная тубулопа- тия, при которой отсутствует чувствительность эпителия канальцев к антидиуретическому гормону, в связи с чем почечный эпителий не способен продуцировать мочу с более высокой осмолярной концентрацией по сравнению с осмолярностью клубочкового фильтрата плазмы. Ведущим клиническим симптомом является полиурия. Наследственность доминантная, сцепленная с полом. Болеют преимущественно мальчики. Патогенез снижения чувствительности эпителия к гормону не выяснен. Поражен дистальный отдел, т. к. в нем происходит реабсорбция воды и электролитов. Морфологические изменения в почках не обнаруживаются.
III. Почечный солевой диабет — наследственная тубулопатия, при которой нарушена чувствительность почечного эпителия к альдостерону и дезоксикортикостерону, в связи с чем почечный эпителий не способен к реабсорбции натрия.
Проявляется у новорожденных и грудных детей полиурией, гипо- и изостенурией, гиперстенурией, гипернатриурией, повышением выделения C мочой альдостерона. Тип наследования точно не установлен. Морфологические изменения не определяются.Тубулопатии с рахитоподобными изменениями скелета (почечные канальцевые остеопатии).
I. Фосфат-диабет — наследственное заболевание, характеризующееся снижением реабсорбции канальцами фосфатов и выраженными рахитоподобными витамин Д-резистентными изменениями скелета. Клинически заболевание проявляется в возрасте 1-2 лет в виде диспропорции роста, деформаций скелета преимущественно нижних конечностей. B крови выраженная фосфате- мия, содержание кальция нормальное. Наследование доминантное, сцепленное с полом (Х-хромосомой). Патогенез окончательно не изучен.
Морфологические изменения в костях макроскопически характеризуются деформацией нижних конечностей, рахитическими браслетками кистей рук, переломами костей конечностей (эпифизиолиз). Гистологически основные изменения обнаруживаются в зоне энхондрального окостенения — линия энхондраль- ного окостенения широкая, искривленная, отмечается остеомие- лонефроз, имеет место растворение зоны хрящевых колонок. B фиброзном костном мозге резкая гиперемия сосудов с кровоизлияниями, образование единичных грубых костных балок. Картина соответствующей фиброзной остеодисплазии с особой локализацией в энхондральной ростковой зоне.
II. Болезнь (синдром) де Тони-Дебре-Фанкони характеризуется комплексным нарушением функции проксимальных канальцев, при которых изменен транспорт аминокислот, глюкозы, неорганических фосфатов и бикарбонатов. Снижена также реабсорбция воды, натрия и калия. Течение данной тубулопатии наиболее тяжелое, с очень тяжелыми костными изменениями. Может проявляться в любом возрасте, чаще на 2-м году жизни. Отмечаются также резкое отставание в физическом развитии, признаки общей интоксикации, сниженная сопротивляемость к инфекционным заболеваниям. Наследственность аутосомно-рецессивного типа.
Патологоанатомически отмечается выраженная дисплазия тубулярного аппарата нефрона, отмечается отчетливое сужение и укорочение проксимального отдела канальцев, включая петлю Генле. Больные погибают от присоединившейся инфекции или почечной недостаточности. Вторичный синдром де Тони-Дебре- Фанкони может развиться при цистенозе, тирозинозе, при хронических заболеваниях почек.Тубулопатии с нефролитиазом.
I. Цистенурия характеризуется нарушением почечного и кишечного транспорта — цистина, лизина, аргинина, орнитина. B развитии нефролитиаза имеет значение только цистинурия. Наследственность аутосомно-рецессивного типа. Патогенез реабсорбции цистина связан с транспортными взаимоотношениями цистин-цистеин. Цистин образуется внутриклеточно из двух остатков цистеина, поэтому избыток образования может блокировать его реабсорбцию, Тяжелая форма с камнеобразованием встречается редко, преимущественно у мальчиков. Образование кристаллов цистина в моче и цистиновых камней осложняется, как правило, пиелонефритом с постепенным развитием нефро- склероза.
II. Глицинурия характеризуется нарушением реабсорбции глицина с развитием нефролитиаза. Камни почек образуются преимущественно не из глицина, а из оксалата кальция. Они округлые, плотные, поверхность шероховатая, на распиле пластинчатые.
III. Почечно-канальцевый ацидоз характеризуется нарушением функции почек, направленный на поддержание постоянства кислотно-щелочного равновесия и сопровождается полиурией, гипоизостенурией, метаболическим ацидозом при дефиците бикарбонатов крови, гипокалиемией, гипокальциемией, нефролитиазом, нефрокальцинозом. Различают два типа почечно-тубулярного ацидоза.
Первый тип — ацидоз возникает из-за нарушений транспорта положительно заряженных ионов водорода в дистальных канальцах (форма взрослых, Батлера-Олбрайта). Возникает в возрасте
3- х летудевочек, сопровождается гиперкальциурией Х-образным искривлением ног, задержкой физического развития, нефрокальцинозом, нефролитиазом и присоединением пиелонефрита. Наследственность аутосомно-рецессивная.
Второй тип возникает вследствие снижения реабсорбции бикарбонатов в проксимальных канальцах (младенческая форма). B первые месяцы жизни -периодическая рвота, подъем температуры. Задержка физического развития. Изменения скелета, нефро- литиаз могут отсутствовать. Тип наследования не установлен, болеют исключительно мальчики. Патогенез сложный и до конца не установлен. Смерть наступает при обеих формах от почечной недостаточности.