ТУБЕРКУЛЕЗ

Туберкулез представляет собой хроническую гранулематозную инфекцию из группы микобактериозов. Резкое снижение заболеваемости и смертности детей от туберкулеза в последние десятилетия четко прослеживается по данным прозектур детского профиля.

Такое положение достигнуто вакцинацией детей вакциной БЦЖ снижением инфицированности, улучшением социальнобытовых условий, лечением антибиотиками. По материалам Московского научно-исследовательского института туберкулеза Министерства Здравоохранения РФ инфицированность туберкулезом детей к 15-летнему возрасту снизилась в 5 раз, а заболеваемость в 185 раз по сравнению с данными послевоенных лет. Особенно резкое снижение инфицированности отмечается до 10-летнего возраста.

Однако, несмотря на достигнутые успехи, проблемы туберкулеза в педиатрии не потеряли своего значения. Остается инфицированность детей, что указывает на существование у них патогенной туберкулезной инфекции, наблюдается заболеваемость детей, невакцинированных БЦЖ (противопоказания к вакцинации по состоянию здоровья), и детей из очага инфекции с родственным (особенно семейным) или квартирным контактом. Возможно развитие туберкулеза и у детей, вакцинированных БЦЖ — при массивной суперинфекции. Перекрестное заражениедетей и взрослых может поддерживать'циркуляцию инфекции. Остаточные изменения перенесенной в детстве туберкулезной инфекции нередко являются источником туберкулеза у взрослых, а больные туберкулезом взрослые являются источником первичного заражения детей.

Возбудитель туберкулеза (открытый Кохом в 1882 г.) относится к микобактериям.

Источником заражения туберкулезом является больной человек или животное, выделяющие микобактерий во внешнюю среду. Возбудитель может проникнуть в организм через дыхательные пути, реже — через желудочно-кишечный тракт, редко — через кожу, среднееухо, конъюнктиву век, через плаценту.

B развитии туберкулеза выделяют первичный и вторичный периоды. Первичное инфицирование микобактериями туберкулеза в прежние годы происходило почти исключительно в детском возрасте. B настоящее время в связи с вакцинацией БЦЖ новорожденных первичное инфицирование возникает в более поздний период детства, у подростков и даже взрослых. Первичное инфицирование не всегда заканчивается болезнью. Имеются данные о том, что 90-96% инфицированных людей остаются практически здоровыми на протяжении многих лет жизни.

Внедрение микобактерий туберкулеза в организм вызывает в нем сложные реактивные перестройки. До формирования специфических локальных изменений (до образования первичного туберкулезного комплекса) возникает бактериемия, на которую организм отвечает общими реакциями иммунной системы (периодлатентного микробизма). Отмечается гиперплазия макрофагальных и плазмоклеточных элементов. Воздействие различных фракций (белковых, полисахаридных) микобактерий туберкулеза на макроорганизм сопровождается развитием сенсибилизации и иммунных реакций: гуморальной (с участием Т-лимфоцитов) и клеточной (с участием Т-лимфоцитов).

B исходе бактериальной генерализации в сенсибилизированном организме формируются параспецифические и специфические туберкулезные изменения. Параспецифические изменения проявляются в виде фликтен — поверхностных пустул в виде пузырей, наполненных серозным экссудатом и окруженных венчиком полнокровия; узловатой эритемы; синдрома Понсе — аллергического полиартрита, протекающего в виде синовита мелких суставов конечностей. Морфологические изменения при этом имеют характер неспецифических васкулитов, фибриноидных некрозов, диффузной макрофагальной и лимфогистиоцитарной реакций, узелковой макрофагально — лимфоцитарной околососудистой реакции с образованием гранулем, сходных с ревматическими. B зависимости от реактивного состояния организма развитие местного процесса может протекать с преобладанием аллергических или иммунных тканевых реакций.

При повышенной чувствительности тканей развивается некротическое и экссудативное воспаление (реакция гиперчувствительности немедленного типа ГНТ). B основе иммунной тканевой реакции гиперчувствительности замедленного типа лежит продуктивное воспаление — ГЗТ. Морфологическим субстратом ГЗТ при туберкулезе являются специфические гранулемы, в составе которых имеются лимфоциты, моноциты, макрофаги. Нарастание ГЗТ проявляется превращением макрофагов в эпители- оидные клетки — они являются иммунными маркерами (разметчиками) гранулем. B реализации иммунной реакции ГЗТ участвуют лимфоциты — эффекторы (сенсибилизированные), особенно активизированные Т-лимфоциты, которые выделяютлимфокины, способствующие формированию гранулем, усиливают фагоцитарную и ферментативную функцию макрофагов — фагоцитов, и этим самым способствуют осуществлению разрушения и элиминацию микобактерий из организма.

Морфологическую сущность ГНТ составляет сосудисто — экссудативная реакция, возникающая при активации B -лимфоцитов, трансформации их в плазматические клетки с накоплением антител к фракциям возбудителя туберкулеза; комплексы антител и антигена микобактерий туберкулеза оказывают токсическое действие на ткани.

Различают три основных вида клинико-анатомических проявлений туберкулеза:

1. Первичный туберкулез;

2. Гематогенный туберкулез;

3. Вторичный туберкулез.

У детей туберкулез в основном протекает как первичный. Для него характерна высокая иммуногенная чувствительность к микобактериям и недостаточность клеточного иммунитета. Характерны многообразные параспецифические проявления: I) Раннее и постоянное вовлечение в процесс кровеносной и лимфатической систем; 2) Склонность к лимфогематогенной дессимина- ции; 3) Развитие генерализованных форм или органноготуберкулеза. Наиболее чувствительны к туберкулезу дети раннего и пубертатного возраста. При попадании вирулентной микобактерии в организм со сниженной резистентностью (невакцинированные дети, особенно раннего возраста, перенесшие интеркуррентные заболевания, при нарушении питания, при иммунодефицитных состояниях) возможно развитие классических форм туберкулеза.

1. Первичный туберкулезный очаг (аффект) формируется чаще всего в легких, субплеврально, в зонах наилучшей аэрации (111, VIII, IX, X — сегменты, чаще правого легкого). Очаг может быть одиночным или множественным. Вначале первичный аффект имеет характер экссудативной пневмонии, экссудат быстро подвергается казеозному некрозу, вокруг которого возникаетзона перифокального воспаления (серозного). При усилении иммунных реакций и затухании экссудативного процесса перифокальное воспаление рассасывается, по периферии некроза накапливаются активные макрофаги, которые трансформируются в эпи- телиоидные клетки, накапливаются T- и В-лимфоциты, с преобладанием Т-лимфоцитов.

Заживление туберкулезного очага путем процессов склерозирования рассматривают как результат усиления фибропластических функций под влиянием повышенной активности иммунокомпетентных (лимфоидных) клеток. Одновременно в центре и по периферии аффекта происходит отложение извести, иногда формируется костная ткань. Обызвествленный, оссифицированный очаг известен как очаг Гона. B фазе экссудативного воспаления процесс распространяется по лимфатическим сосудам и регионарным лимфатическим узлам. B стенках сосудов и в лимфатических узлах возникают туберкулезные бугорки и казеозные очаги, особенно обширные в лимфатических узлах. Развивается специфический лимфангит и лимфаденит, которые с туберкулезным аффектом образуют первичный туберкулезный комплекс. Заживление в лимфатических узлах происходит так же, как в первичном аффекте.

Прогрессирование туберкулезного процесса может идти по пути расширения зоны перифокального воспаления в аффекте с казеозным некрозом экссудата. B легком перифокальное воспаление, постепенно расширяясь, может захватить целую долю, возникает казеозная тотальная пневмония. Возможен переход специфического воспаления на стенку бронха, развитие эндобронхита с бронхогенным распространением процесса в легком. Опорожнение казеозных масс через бронх ведет к образованию каверны, возникает первичный прогрессирующий легочный туберкулез C периодами затухания и обострения (первичная легочная чахотка), с развитием фиброза вокруг каверн и туберкулезных очагов.

При бронхоаденитах (лимфожелезистый путь прогрессирования) расплавленные казеозные массы лимфатических узлов могут прорваться в просвет бронха, вызвать обтурацию его просвета и ателектаз участка легкого; распространяясь по лимфатическим сосудам (обильно развитым у детей), в процесс вовлекаются лимфатические узлы. Развивается лимфожелезистый туберкулез с формированием абсцессов, наружных свищей (переход воспаления на кожу) и образованием деформирующих рубцов при заживлении.

Из первичного очага возможны гематогенные отсевы в различные органы. B легком такие очаги носят название очагов Симона (в результате гематогенного прогрессирования). Они локализуются преимущественно в 1-2 сегментах. Очаги — отсевы могут явиться источником органного туберкулеза, возникающего в различные сроки инфицирования. Наиболее часто органный туберкулез у детей развивается в легком, в костях и суставах, в коже. B легких и в мозге может сформироваться крупный инкапсулированный очаг, симулирующий опухоль и получивший название ту- беркуломы. Может быть поражение почек, кожи (папулонекротический туберкулез, туберкулезная волчанка, скрофулодерма, ин- дуративная эритема Базена, бородавчатый и язвенный туберкулез кожи). Может быть туберкулезный полисерозит. B редких случаях развивается поражение надпочечников, развивается Адиссонова болезнь. У резко ослабленных детей и при высокой аллергической настроенности организма может произойти ранняя гематогенная генерализация туберкулезной инфекции. B различных органах образуются множественные просовидные бугорки сероватого цвета — милиарный туберкулез или крупные желтовато-сероватого цвета очаги (до 1-2 см в диаметре), или очажки казеозного некроза без клеточной или с чрезвычайно скудной клеточной реакцией — острый туберкулезный сепсис Ландузе.

Милиарный туберкулез у детей чаще течет остро, но возможно подострое течение и хроническое. B прошлые годы, когда не имелось специфических средств терапии, милиарный туберкулез и туберкулезный менингит были почти всегда смертельны.

2. Гематогенный туберкулез характеризуется тем, что при нем наблюдается полное заживление элементов первичного комплекса, а между тем гематогенное обсеменение продолжается. Такое обсеменение происходит из какого-либо внелегочного очага, из экстраторакальных казеозно-измененных лимфатических узлов, возникших в периоде первичного туберкулеза и сохраняющих свою активность, несмотря на то, что очаги первичного туберкулеза полностью зажили. Таким образом гематогенный туберкулез генетически связан с первичным туберкулезом, из него возникает и сохраняет его иммунологические свойства. B отличие от первичного здесь отмечается более устойчивый иммунитет, что выражается преобладанием в ходе развития процесса продуктивной тканевой реакции и склеротических изменений.

Различают три основные разновидности гематогенного туберкулеза:

1. Гематогенный генерализованный туберкулез.

2. Гематогенный туберкулез с преимущественным поражением легких.

3. Гематогенный туберкулез с преимущественным внелегочным поражением.

Гематогенный генерализованный туберкулез встречается в виде трех форм:

1. а) Острейший туберкулезный сепсис — с образованием с конопляное зерно, очаги некроза без всяких реактивных изменений.

б) Острый общий милиарный туберкулез. Когда во всех органах обнаруживаются милиарные очаги.

в) Хронический общий милиарный туберкулез. Протекает с периодическими обострениями.

2. Гематогенный туберкулез с преимущественным поражением легких характеризуется преобладанием в них высыпаний, в то время как в других органах они отсутствуют или единичны. При наличии в легких множества мелких милиарных бугорков говорят о милиарном туберкулезе легких, который по течению может быть как острым, так и хроническим.

Острый милиарный туберкулез встречается редко, заканчиваясь зачастую менингитом. При хроническом милиарном туберкулезе, когда милиарные бугорки рубцуются, развивается эмфизема легких, гипертрофия правого желудочка (легочное сердце). Хронический крупноочаговый, или гематогенно-диссеминированный, туберкулез легких встречается только у взрослых людей. Для него характерны преимущественно кортикоплевральная локализация очагов в обоих легких и продуктивная тканевая реакция, развитие сетчатого пневмосклероза, эмфиземы, легочного сердца и наличие внелегочного туберкулезного очага.

3. Гематогенный туберкулез с преимущественными внелегочными поражениями возникает из очагов - отсевов, занесенных в тот или иной орган гематогенным путем в периоде первичной инфекциИ. Поражаются преимущественно кости скелета (костносуставной туберкулез) и мочеполовая система (туберкулез почек, половых органов), кожа и другие органы. Различают очаговую и деструктивную формы, которые могут иметь острое или хроническое течение. Формы туберкулеза становятся фазами его развития.

3. Вторичный туберкулез развивается в юношеском возрасте и у взрослых людей на фоне сформировавшегося относительного иммунитета, поэтому процесс ограничивается обычно легкими, распространяется интраканаликулярно (по дыхательным путям, кишечнику). Лимфогенная генерализация не происходит.

У взрослых:

1. Острый очаговый туберкулез — очаговые изменения в верхних отделах легких (очаги Абрикосова — поражение мелких конечных бронхов в виде эндо- и перибронхита с творожистым их некрозом, с вовлечением окружающей легочной ткани). B дальнейшем, наряду с такими очагами встречаются осумкованные и омелотворенные очаги (Симона). Более крупные очаги (до 1-2 см в диаметре) — очаги Ашофа-Пуля.

2. Фиброзно-очаговый туберкулез — после некоторого периода затихания и развития склероза, процесс снова вспыхивает, появляются ацинозные, лобулярные пневмонические очаги.

3. Инфильтративно-пневмонический туберкулез — возникает при прогрессировании острого очагового или фиброзно-очагового, хорошо выражено перифокальное воспаление, которое преобладает над творожистым распадом — очаги — инфильтраты Ассмана-Редеккера. Перифокальное воспаление рассасывается и процесс приобретает характер фиброзно-очагового.

4. Туберкулома — творожистый очаг окружается фиброзной капсулой (при рассасывании перифокального воспаления).

5. Острая казеозная пневмония — возникает на фоне инфильтративного туберкулеза.

6. Острый кавернозный туберкулез.

7. Хронический фиброзно-кавернозный туберкулез или хроническая легочная чахотка.

8. Цирротический туберкулез.

Современный первичный туберкулез у детей протекает с выраженным патоморфозом клинических и морфологических признаков. B связи с приобретением специфического иммунитета и ослаблением патогенных свойств туберкулезной бактерии, у вакцинированных детей резко снизилось число острых и тяжелых форм туберкулеза. Ведущее значение приобрели «малые» формы туберкулеза, для которых характерно формирование мелких (не более 1 см в диаметре) туберкулезных очагов с ограниченной pac- цространенностью и наклонностью к заживлению. При выделении из очагов измененных L-форм микобактерий туберкулеза, в _тканях обнаруживается сочетание специфических и неспецифи_ческих признаков воспаления. «Малая» болезнь протекает скрытно, малосимптомно, иногда с неспецифическими «масками», в ₀сНОве которых лежат параспецифические реакции, обусловленные сенсибилизацией тканей туберкулезным антигеном.

Превалирующими формами современного туберкулеза у де_тей является бронхоаденит внутригрудных лимфатических узлов, протекающий без развития обширных очагов творожистого pac- _пзда, по типу «малой» болезни. Утрачивает первичное значение _л6гочный аффект, который часто не обнаруживается или обнаруживается с большим трудом. Стали редкими случаи легочного, _лИмфогематогенного туберкулеза и туберкулезного менингита.

У детей прослежено сходство течения и морфологического _выражения вакцинного процесса при вакцинации БЦЖ с «ма- _лЬіми» формами туберкулеза, вызванными L-формами микобактерий. Наряду с этим установлено явление трансформации рЦЖ в организме вакцинированных детей в L-формы. C 1963 _г0да вакцинация БЦЖ проводилась внутрикожно. B коже и в pe- рцонарных лимфатических узлах формируется первичный ком- _пдекс. C первых недель после вакцинации происходит постепенная трансформация бактериальных форм БЦЖ в L-формы. Специфический компонент превалирует лишь в первые 4 меся_ца. B коже, вокруг участка некроза развивается грануляционная тжань, которая состоит из лимфогистиоцитарных клеточных эле_ментов и эпителиоидноклеточных бугорковых структур. Затем усиливаются признаки неспецифического воспаления. Через

5- 11 месяцев специфические признаки остаются только в виде скоплений эпителиоидных клеток. B регионарных лимфатических узлах отмечается лимфогистиоцитарная пролиферация с единичными бугорками. Установлено, что у детей, вакцинированных БЦЖ при рождении, стабильные L-формы вегетатиру- ют 13 лет. Применяемые в настоящее время профилактические препараты БЦЖ содержат живые микобактерии, сохраняющие некоторый уровень остаточной вирулентности. При определенном состоянии неустойчивой защиты организма, может возникнуть осложненное течение вакцинного процесса. Наблюдаются следующие осложнения вакцинного процесса: длительно незаживающая язва размером 20 мм и более на месте введения вакцины; при нарушении техники введения возникают подкожные холодные абсцессы; наблюдаются поствакцинальные регионарные лимфадениты; нагноение приводит к образованию свищей, быстро заживающих под влиянием специфической терапии. K тяжелым осложнениям относят волчанку (5 случаев на 1 млн. вакцинированных), остеомиелит, синовит и генерализированный вакцинальный процесс. B мировой практике за весь период вакцинации зарегистрировано лишь около 40 случаев генерализированного вакцинного процесса. Процесс возникает у детей с врожденными иммунодефицитными синдромами комбинированного или клеточного типа.