Предисловие

Создание цикла лекций по общей и частной патологической анатомии, охватывающего важнейшие ее разделы, регламентированные положением высшей школы для студентов лечебного, педиатрического, медико-профилактического и стоматологического факультетов медицинских вузов, исходящих из современных задач преподавания патологической анатомии применительно к существующему учебному плану, как мне представляется, своевременно.

Настоящий цикл лекций готовился постепенно в процессе педагогической деятельности доцента Г. 3. Лекоева на кафедре патологической анатомии ГОУ ВПО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Лекции рассчитаны на способного студента, так как содержат много новых подходов к решению тех или иных аспектов научного прогресса в области общей и частной патологии.

Примером может служить внедрение в практическую деятельность патолога в обязательной форме наряду с компьютерными технологиями элементов антропометрии, органометрии и гистометрии, а также общих принципов математического моделирования патологических процессов (Г. Г. Автандилов), без применения которых невозможно говорить о достоверности результатов исследования или решении тех или иных задач. Этих же принципов придерживался и автор, используя в процессе подготовки лекционного материала количественный анализ изменений в организме человека на всех уровнях его структурной организации.

Таким образом, отталкиваясь от гистоструктурных особенностей процесса, лекции по патологической анатомии готовят студента к пониманию сущности клинических проявлений болезни. Постановка цели и определенность цели лекции заключается в ее однозначном понимании в терминах деятельности студента:

а) с т у д e н т д о л ж e н з н а т ь;

б) с т у д e н т д о л ж e н у м e т ь.

H цели лекции четко прописываются знания и умения студента, которые он должен получить.

Изучение патологической анатомии основывается на принципе единства и сопряжения структуры и функции в целостном организме (А. И. Струков, И. В. Давыдовский,Д. С. Саркисов, В. В. Серов, M. А. Пальцев). Под структурой живой материи следует понимать организм и его составляющие: клетки, ткани, органы. Следовательно, патологическая анатомия — это анатомия больного организма. Клиническое значение патологической анатомии заключается, прежде всего, в изучении материальных (структурных) основ всего разнообразия патологических процессов и болезней человека. Она, без преувеличения, является средоточием большинства фундаментальных теоретических и прикладных отраслей медико-биологической науки, изучающей болезни и патологические процессы на всех уровнях поломки их структурной организации: молекулярном (биохимическом), ультраструктурном (электронно-микроскопическом), клеточном, тканевом, органном, системном и организменном.

He секрет, что патологоанатом — универсальный знаток теоретических и прикладных дисциплин, т. к. в процессе своей профессиональной деятельности ему приходится сталкиваться практически со многими известными и малоизвестными болезнями и патологическими процессами.

Цикл лекций составлен с учетом основных требований программы по патологической анатомии для медицинских вузов, содержащих все регламентированные темы и разделы по морфологии общих патологических процессов и частной патологической анатомии.

Важно указать, что в лекциях по частной патологической анатомии доц. Г. 3. Лекоева содержатся данные о патогенетических и патоморфологических особенностях нозологических форм детского возраста, что продиктовано с одной стороны дефицитом учебников, с другой — стремлением автора исходить из эволюции физиологических реакции детского организма.

Подобная информационная интенсификация лекционного материала имеет свои преимущества в качественном развитии и совершенствовании клинического мышления у студента, что, несомненно, и является целью лекций.

Многие общепатологические процессы и болезни взаимосвязаны и взаимообусловлены, однако они автором классифицируются и группируются искусственно в целях удобства изучения, хотя делается это произвольно, исходя из их основных специфических особенностей. Так, дистрофические процессы рассматриваются не только как нарушения отдельных видов обмена, но в тесной связи с некрозом — возможным исходом любой формы дистрофии. Нарушения циркуляции крови, лимфы и тканевой жидкости структурно и функционально также специфичны, хотя они сами по себе могут привести к развитию дистрофий. Дистрофии, в свою очередь, могут вызывать дисциркуляции, например, дистрофия и плазматическое пропитывание стенок кровеносных сосудов обусловливает тромбообразование.

При дистрофии паренхиматозных органов может возникать сдавление микроциркуляторного русла с развитием анемии, усиливающей в свою очередь альтерацию и т. д.

Лекции по атеросклерозу, гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, цереброваскулярным заболеваниям, ревматическим болезням рассматриваются также с точки зрения взаимосвязи и взаимообусловленности в единой цепи кортикосоматических нарушений.

Bce это в лекциях доцента Г. 3. Лекоева освещается достаточно полно, на современном методическом уровне с качественной сюжетной демонстрацией тематических программ.

C использованием лекционного материала — базового информационного источника, проходит подготовка студентов к практическому занятию.

Цикл лекций рассчитан на студентов, интернов, ординаторов, аспирантов, практических врачей и исследователей, работающих но специальности патологическая анатомия и в смежных областях.

Лвтор будет благодарен за всякого рода рекомендации и замечания со стороны студентов и преподавателей в отношении предлагаемого цикла лекций по патологической анатомии.

Зав кафедрой патологической анатомии с судебной медициной СОГМА, заслуженный деятель науки и здравоохранения РСО-Алания, доктор медицинских наук, профессор

К. M. Козырев.

Патологическая анатомия как наука о причинах, механизмах развития и материальной сущности болезней. Значение и роль в развитии медицины, планы прохождения в ВУЗе. Характеристика общепатологических процессов и их особенности в детском возрасте.

Патологическая анатомия медико-биологическая наука, изучающая структурные основы патологических процессов. B задачи патологической анатомии входят:

1. Выявление морфологических изменений органов, тканей, клеток при болезнях, а также процессах восстановления.

1. Выявление причин, механизмов и динамики этих изменений.

2. Сопоставление морфологических изменений с результатами клинических биохимических и патофизиологических исследований.

Объектом исследования патологической анатомии является материал, полученный при вскрытии умерших от болезней, органы и ткани, удаленные во время оперативных вмешательств и иссекаемые с диагностической целью, а также материал, взятый от лабораторных животных, подвергавшихся различным воздействиям в условиях эксперимента. Иными словами основными методами исследования в патологической анатомии являются метод аутопсии, биопсии и эксперимента.

При вскрытии трупов (аутопсии — от греч. autopsia — видение собственными глазами), умерших от различных болезней подтверждается правильность клинического диагноза или выявляется диагностическая ошибка, устанавливается причина смерти больного, особенности течения болезни, выявляется эффективность применения лечебных препаратов, инструментов, разрабатывается статистика смертности и летальности и т. д. При вскрытии находят не только далеко зашедшие, но и начальные изменения.

Операционный материал позволяет патологоанатому изучать морфологию болезни в различные стадии ее развития и использовать при этом разнообразные методы морфологического исследования.

Биопсия (от греч.

Эксперимент очень важен для выяснения патогенеза и морфогенеза болезней, чтобы проследить все фазы развития болезни.

Развитие патологической анатомии происходит в условиях комплексного изучения патологического процесса на всех уровнях организации;

а) организменный уровень позволяет видеть болезнь целостного организма в ее многообразных проявлениях, во взаимосвязи всех его органов и систем. C этого уровня начинается изучение больного человека в клинике и тела умершего в секционном зале;

б) системный уровень — это уровень изучения какой либо системы органов или тканей, объединяемых общностью функции;

в) органный уровень позволяет обнаружить изменения органов и тканей.

г) тканевой и клеточный уровни — это уровни изучения измененных тканей, клеток и межклеточного вещества с помощью светооптических методов исследования;

д) субклеточный уровень позволяет наблюдать с помощью электронного микроскопа изменения ультраструктуры клеток и межклеточного вещества, которые в большинстве случаев являются первыми морфологическими проявлениями болезни;

е) молекулярный уровень изучения болезни возможен при использовании комплексных методов исследования с привлечением электронной микроскопии, цитохимии, радиоавтографии, имуно- гистохимии.

Представления человека о том, что происходит в его организме когда он болен, исторически развивалось по двум направлениям. Сначала расширялись и углублялись сведения о конкретных проявлениях той или иной болезни, ее симптомах, их индивидуальной вариабельности. Пще в древности старались выяснить с какими структурными изменениями и каких органов связан каждый из этих симптомов. По мере прогресса науки клиникоанатомические данные все более уточнялись на основе микроскопических, физиологических микробиологических и других исследований. Так постепенно развивалось и формировалось учение о нозологии, т.

Когда нозология достигла значительного развития, стали задумываться над тем, так ли уж отграничены друг от друга многочисленные болезни человека или между ними есть какое-то объединяющее начало, которое позволяет говорить не только о каждой из них в отдельности, но и о болезни вообще. Оказалось, существует комплекс типовых реакций организма, с помощью которых он реагирует надействие самых различных патогенных факторов и приспосабливается к ним. Так, наряду с первым, более ранним направлением медицинских исследований, которое началось с изучения характерных особенностей каждой болезни и поэтому называлось частной патологией, возникло второе направление исследований, ориентированное прежде всего на выяснение единых для всех болезней механизмов их возникновения и развития и в связи с этим получившее название общей патологии. Общая патология — это учение о наиболее общих закономерностях патологических процессов, которые лежат в основе любой болезни, независимо от вызывающей ее причины, индивидуальных особенностей организма, специфических условий окружающей среды, методов исследования и т. д.

B связи со сказанным в развитии патологической анатомии условно могут быть выделены три основных периода. B течение первого периода до середины 19 века, который можно назвать макроскопическим, патологоанатомические изменения изучали преимущественно невооруженным глазом — регистрировали цвет, консистенцию, размеры органов, появление в них необычных образований, травматические и другие повреждения при различных болезнях.

Второй период развития патологической анатомии (до 50-х годов 20-го века) может быть назван микроскопическим, так как связан с применением микроскопа для изучения изменений органов при болезнях.

Третий период, современный период развития патологической анатомии, можно назвать ультраструктурным в связи с комплексным использованием световой электронной микроскопии гистологических методов исследования, авторадиографии, иммуноморфологии, позволяющих одновременно проводить структурный и функциональный анализ внутриклеточных образований.

Одним из крупнейших обобщений, сделанных в первом периоде развития патологической анатомии, является труд Д. M. Морганьи «О местонахождении и причинах болезней, открываемых посредством рассечения» (1761 r.), в котором впервые была выдвинута идея сопоставления симптомов болезни с морфологическими изменениями органов, положившей начало клиникоанатомическому направлению в изучении болезней человека. Выраженную клинико-анатомическую направленность приняла патологическая анатомия в России особенно в работах И. А. Костомарова. Первый период развития патологической анатомии завершился появлением многотомного руководства по патологической анатомии К. Рокитанского, в котором дано систематическое описание морфологии важнейших болезней человека, в руководстве получила развитие так называемая гуморальная патология, рассматривавшая в качестве основы патологоанатомических изменений органов различные «кразы», возникающие в результате «порчи соков», того или иного нарушения состояния белков и т. д. Дальнейшее развитие патологической анатомии ограничивалось трудностью проведения достаточно четких параллелей между анатомическими изменениями органов и многообразными нарушениями их функции: при выраженных функциональных нарушениях нередко не удавалось обнаружить существенных структурных изменений.

C применением микроскопа для изучения изменений органов при болезнях, кризис клинико-анатомического направления был преодолен. B середине-19 века P. Вирхов проанализировал морфологические изменения органов при различных болезнях с позиции созданной им клеточной теории (целлюляр- ная патология). Учение P. Вирхова рассматривало функциональные нарушения исключительно как изменения клеток, т. e. плотных частей организма. Второй период характеризовался появлением ряда новых направлений исследования, сыгравших огромную роль в прогрессе теоретической и практической медицины. Это было в значительной степени связано с усовершенствованием гистологических методов исследования (заливка материала в парафин и целлоидин, создание различных модификаций микротомов, кристеллеровский метод, люминисцентная, поляризационная, ультрафиолетовая микроскопия, авторадиография, гистохимия). Bce это способствовало быстрому развитию патологической анатомии. B 20 веке начала интенсивно развиваться патологическая анатомия болезней детей и новорожденных с учетом анатомо-функциональных особенностей растущего организма.

B первой половине 20 века широкое развитие получили биохимические и физиологические исследования клетки, результаты которых заложили фундамент молекулярной биологии. Необходимо было выяснить, в каких структурах клетки протекают биохимические процессы, какие органеллы ядра и цитоплазмы и как обеспечивают специфические функции клетки. Для решения этих вопросов оказалось недостаточно исследования с помощью биологического микроскопа. Клетка, сохраняя свое значение, как единая неделимая структурная единица, больше не могла служить объектом для дальнейшей разработки вопроса о материальной основе функциональных нарушений, т. к. «слишком велика» для этого. B клинико-анатомическом направлении исследования возникла ситуация, сложившаяся в 19 веке, с той лишь разницей, что в то время стало необходимым иметь объектом исследования структуру, меньшую чем орган, теперь же — более миниатюрную, чем клетка. Эта задача решена на основе ультрамикроскопического исследования с помощью электронного микроскопа. Была установлена сложнейшая внутриклеточная архитектура, показано, что ядро и цитоплазма состоят из множества специализированных ультраструктур или органелл, каждая из которых ответственна за определенное звено работы внутриклеточного конвейера, на котором поэтапно протекают процессы, определяющие функцию клетки. Этими исследованиями было положено начало современному ультраструктурному развитию патологической анатомии. Особенностью этого периода является комплексное использование электронной микроскопии и методов гистохимии, авторадиографии, иммуноморфологии, позволившее одновременно проводить структурный и функциональный анализ внутриклеточных изменений.

B нашей стране вскрытия начались более 200 лет назад с появлением первых госпиталей, в которых вскрытия производились с целью обучения анатомии. Начиная с 1735 г. с момента опубликования закона «Генеральный регламент о госпиталях», согласно которому предписывалось проводить патологоанатомические вскрытия трупов.

Патологическая анатомия теснейшим образом связана с клиникой. Выражением связи патологической анатомии с клинической медициной явилось прозекторское дело — важнейшая форма использования достижений патологической анатомии в медицинской практике, и организацией государственной системы здравоохранения. Прозекторское дело стало специальной службой, которая постепенно приобрела четкие организационные формы. Существенную роль в развитии прозекторского дела сыграли такие крупные ученые как А. Л. Абрикосов, И. В. Давыдовский, В. T. Талалаев — в Москве, Г. В. Шор, С. С. Вайль, В. Г. Гаршин, В. Д. Цинзерлинг — в Ленинграде, Ш. И. Криницкий — в Ростове-на — Дону, M. К. Даль — в Киеве, Г. Л. Дерман — в Харькове, И. T. Титов — в Минске, H. Ф. Шляпников — в Самаре, В. Г. Молотков — в Смоленске.

Первая кафедра патологической анатомии была открыта в 1849г. на медицинском факультете Московского университета. Первый заведующий кафедрой А. И. Полунин является основоположником московской школы патологоанатомов, зачинателем клинико-анатомического направления в патологической анатомии. Ему принадлежат исследования по морфологии туберкулеза, холеры и друіих болезней. Представители этой школы: M. H. Никифоров -выполнил ценные работы о развитии грануляционной ткани, о возвратном тифе, хорионэпителиоме, подготовил большую группу учеников. А. И. Абрикосов — выработал научные и организационные основы патологической анатомии в нашей стране, ему принадлежат выдающиеся исследования по туберкулезу, по опухолям, по патологии полости рта, почек и многим другим вопросам. M. А. Скворцов создал патологическую анатомию детского возраста. И. В. Давыдовский — известен своими работами по вопросам общей патологии ,инфекционной патологии, геронтологии, боевой травме. С. С. Вайль, В. T. Талапа- ев, H. А. Краевский внесли большой вклад в патологическую анатомию и в прозекторское дело.

Кафедра патологической анатомии в Петербурге была создана в 1859г. по инициативе H. И. Пирогова, первым заведующим и основоположником петербургской школы патологоанатомов был M. M. Руднев. Представители этой школы: Г. В. Шор, H. H. Аничков, M. Ф. Глазунов, Ф. Ф. Сысоев, A. H. Чистович, M. А. Заха- рьевская, П. В. Сиповский.

B последующем кафедрой патологической анатомии были открыты в медицинских институтах Казани — H. M. Любимов, И. П. Васильев, Ростове-на-Дону Ш. И. Криницкий, M. П. Миролю- бов, И. В. Торопцов — в Томске, П. П. Заболотнев и A. M. Антонов — в Саратове, П. А. Кучеренко и M. К. Даль — в Киеве.

Значение патологической анатомии в системе медицинского образования чрезвычайно велико. Развитие правильных материалистических представлений о сущности болезненных процессов связано в значительной степени с прогрессом патологической анатомии и с накоплением патологоанатомами фактических наблюдений.

B преподавании медицинских знаний патологическая анатомия является одним из ведущих предметов; она дает студентам надлежащие представления о морфологии и патоморфологической сущности и происхождении болезней. Известно, что болезнь складывается из отдельных процессов, которые в различных сочетаниях определяют ее особенности и наиболее характерные клинические морфологические черты. Так, при каждой болезни наблюдаются выраженные в той или иной степени нарушения обмена веществ, разрушение и восстановление тканей, расстройство крово-лимфообращения, воспаление и т. д. Любой из названных патологических процессов, взятый в отдельности, не представляетдля болезни чего-либо характерного.

Только определенные состояния этих процессов определяют качественно новое состояние организма, которое называют болезнью. Каждая болезнь представляет собой нозологическую единицу с только ей присущими клинико-анатомическими признаками.

Патологическая анатомия в медицинских высших учебных заведениях изучается после прохождения нормальной анатомии и гистологии, биологической химии и физиологии параллельно с изучением патологической физиологии. Ha пятом семестре 111го курса изучаются обще патологические процессы; на шестом семестре — патологическая анатомия болезней, изучающая отдельные болезни. Ha шестом курсе — секционный курс патологической анатомии.

Секционный курс патологической анатомии имеет главной целью, с одной стороны, дать студентам уже знакомым с клиническим выражением важнейших болезней и патологической анатомией их, представление о патогенезе и всей сумме изменений, наблюдающиеся как при течении и ее осложнениях в их взаимной связи. C другой стороны секционный курс должен обучить учащихся синтезу клинических выражений болезни с их патологоанатомическим субстратом. Bo время секционного курса студенты практически знакомятся с техникой патологоанатомического вскрытия трупов и гистологической обработкой тканей.