ПИЕЛОНЕФРИТ
Пиелонефрит наиболее частое заболевание почек. Поданным, приведенным в БМЭ от 6 до 18% всех вскрытий были установлены признаки хронического пиелонефрита. У женщин пиелонефрит встречается в 2 раза чаще, чем у мужчин.
B 75% случаев заболевание у женщин возникает в возрасте до 40 лет, у большинства во время беременности. Мужчины пожилого возраста заболевают пиелонефритом чаще, чем женщины, в основном это обусловлено нарушением уродинамики вследствии аденомы предстательной железы и других заболеваний мочеполовой системы. Дети чаще всего заболевают пиелонефритом в возрасте до 3-х лет, причем девочки в 3 раза чаще, чем мальчики. Пиелонефрит развивается у 25,7% лиц, страдающих сахарным диабетом. Почти у 40% больных, страдающих туберкулезом почки, наблюдается одновременно пиелонефрит. За последние годы отмечается учащение случаев заболевания пиелонефритом и частое атипичное его течение. Обусловлено это не столько улучшением диагностики, сколько возросшей вирулентностью микроорганизмов в результате приобретенной ими устойчивости к антибиотикам, а также изменением течения инфекционного процессав почке вследствие подавления иммунных реакции при антибиотикотерапии, наличия у больных сенсибилизации и суперинфекции.Классификация. Различают первичный или неосложненный пиелонефрит, который наблюдается в 20% и вторичный или осложненный пиелонефрит, который наблюдается в 80% случаев всех больных пиелонефритом.
B зависимости от того поражена одна почка или две почки, выделяют пиелонефрит односторонний или двусторонний. По характеру течения процесса пиелонефриты делят на острый (серозный, гнойный), хронический и рецидивирующий. B зависимости от путей распространения инфекции различают пиелонефрит гематогенный и уриногенный (восходящий). Кроме того, течение пиелонефрита может иметь особенности, связанные с возрастом больного, изменением его общего физиологического состояния, наличием другого патологического процесса.
B связи с этим выделяют пиелонефритдетского возраста (в том числе новорожденных), пиелонефрит у людей пожилого возраста, у больных сахарным диабетом, гломерулонефритом, у больных с поражением спинного мозга, пиелонефриту больных с пересаженной почкой.Этиология и патогенез. B возникновении и развитии пиелонефрита играют роль многие факторы, среди которых особое значение имеют вид и характер возбудителя инфекции, наличие изменений в почке и мочевых путях, способствующих фиксации инфекции, пути проникновения возбудителей инфекции в почку, общее состояние организма, его иммунобиологическая реактивность. Возбудителями пиелонефрита чаще всего являются кишечная палочка, протей, стафилококк, энтерококк, синегнойная палочка. Нередко в моче больных обнаруживается смешанная флора.
Первичными очагами возбудителей инфекции, откуда они могут быть занесены в почку, являются любые гнойно-воспалительные процессы (кариес зубов, пневмония, фурункулез, мастит, холецистит, остеомиелит, воспалительные очаги в органах мочеполовой системы и др.)
B патогенезе пиелонефрита у детей большое значение имеют пути проникновения инфекции в почки: восходящий, гематогенный и лимфогенный. B детском возрасте особенно часто происходит восходящее инфицирование почек.
Патологическая анатомия. Пиелонефрит отличается очаговым и чаще односторонним поражением почек. Даже при двустороннем поражении степень изменений в различных отделах органа бывает неодинаковой. Различают пиелонефрит очаговый и диффузный. Макроскопически почки при очаговом остром пиелонефрите не имеют каких-либо специфических изменений, при диффузном поражении они могут быть набухшими с несколько расширенным и дряблым корковым веществом и гиперемирован- ной слизистой оболочкой лоханок.
При остром серозном пиелонефрите отмечается отек стромы мозгового и коркового вещества, полнокровие, дистрофические и некробиотические изменения эпителия проксимальных и дистальных канальцев, расширение их просвета. B строме примесь полиморфноядерных лейкоцитов.
При очаговом гнойном нефрите наблюдаются перитубулярные или интратубулярные скопления полиморфноядерных лейкоцитов в пределах нескольких нефронов. При диффузном гнойном пиелонефрите может отмечаться разрушение стенок канальцев, а иногда и капсулы клубочков с образованием мочевых затеков. Прогрессирование гнойного процесса может завершиться апостематозным нефритом, изолированным абсцессом или карбункулом почки, которые представляют обширные участки сливающихся гнойников и очагов некроза. Карбункул почки нередко осложняется гнойным паранефритом.
Апостематозный нефрит развивается чаще при стафилококковом сепсисе вследствие генерализации инфекции из внепочечных источников, отмечается обилием мелких гнойников преимущественно в корковом веществе, содержащих микотический эмбол в просвете артериол или капилляров клубочков.
Хронический пиелонефритотмечается полиморфизмом изменений, которые отражают характер и длительность воспалительного процесса. Исходом хронического пиелонефрита является сморщивание почки с развитием диффузного склероза стромы, сосудов и клубочков и атрофией канальцев. Хронический пиелонефрит со сморщиванием почек нередко заканчивается азотемической уремией в возрасте 30-40 лет.
Особое место в группе хронического пиелонефрита занимает ксантогранулематозный пиелонефрит, который чаще встречается у детей 5-летнего возраста. B моче больных в большинстве случаев выявляется кишечная палочка. Патогенез окончательно не установлен. Ведущая роль придается папиллярному некрозу ишемического характера, очаги которого обызвествляясь, способствуют камнеобразованию с последующим развитием ксанто- гранулематозной реакции и хронического пиелонефрита.
Процесс может носить очаговый или диффузный характер. Макроскопически полости чашечек и лоханки резко расширены и заполнены гнойным экссудатом и камнями. B паренхиме почек определяются узелки желтого цвета различных размеров. При очаговой форме эти изменения обнаруживаются в одном полюсе почки, образование камней выявляется не во всех случаях.
При гистологическом исследовании определяется папиллярный некроз с обызвествлением, вокруг зоны некроза имеются воспалительные инфильтраты, состоящие из лимфоцитов, плаз- моцитов, полинуклеаров и, главным образом, гистиоцитов, нагруженных пептидами или «пенистых клеток», среди которых имеются множество гигантских ксантоматозных клеток. B атрофированной коре выявляются признаки хронического пиелонефрита. Процесс необратим.
Прогноз пиелонефрита у детей обычно благоприятный. Рано начатая антибактериальная терапия и ликвидация причин, предрасполагающих к развитию пиелонефрита, приводят к выздоровлению. Более серьезен прогноз у детей при пиелонефрите, сопровождающимся хронической почечной недостаточностью.