ОПУХОЛИ СИСТЕМЫ КРОВИ

Гемобластозами называют группу опухолей, возникших из кроветворных клеток.

Гемобластозы, при которых костный мозг повсеместно заселен опухолевыми клетками, называют лейкозами.

1. Прежде всего это своеобразная системность поражения, которое обусловлено ранним метастазированием опухолевых клеток в органы, кроветворения.

2. Следующим важнейшим признаком является угнетение нормального кроветворения и в первую очередь ростка, послужившего источником роста.

3. B отличие от раков и сарком из некроветворных тканей, которые не дают метастазов на ранних стадиях развития, при гемо- бластозах способность к метастазированию по системе кроветворения, проявляется с самого начала. Это связано с тем, что источником опухолевого роста служат ближайшие потомки стволовой клетки, в норме способные выходить в кровь и образовывать колонии повсюду в кроветворной ткани.

4. Прогрессирующий рост лейкозных клеток наблюдается в начале в органах кроветворения, затем захватывает факультативно кроветворные органы, несущие функцию кроветворения только в период внутриутробного периода, а в конце болезни наблюдается повсюду, где имеются элементы мезенхимы.

5. Рост лейкемических инфильтратов отличается от инвазивного роста злокачественных опухолей тем, что инфильтрат вызывает преимущественно не разрушение, а атрофию паренхимы органа, не выходя за пределы его капсулы. Поэтому орган при лейкозе хотя и значительно увеличивается в объеме и по весу, но, как правило, сохраняет свою форму.

6. Разрастание клеток кроветворного ряда при лейкозах сопровождается появлением их в периферической крови, при других опухолях такого нет.

Подобно предраку, при опухолях различают предлейкоз. Установлено, что лейкозу предшествует угнетение кроветворения C временной стабилизацией гемопоэза на нижних границах нормы идальнейшим переходом катипичной гиперплазии кроветворной ткани.

Клеткам лейкемических инфильтратов свойственна биологическая, морфологическая и биохимическая анаплазия.

A. Биологическая анаплазия заключается в потере ими способности к дифференцировке,

Б. Морфологическая — в сходстве лейкемических клеток, особенно при острых лейкозах, с эмбриональными незрелыми клеточными формами,

B. Биохимическая анаплазия — выражается в падении окислительных процессов и преобладании процессов анаэробного гликолиза. B лейкемических клетках соответственно падает активность окислительных ферментов, а также щелочной фосфатазы, нарушается содержание углеводов, липидов, гистамина и других веществ.

I. Этиология и патогенез

Вопросы этиологии лейкозов и опухолей неразделимы, т. к. опухолевая природа не вызывает сомнений. Лейкозы — полиэтиологические заболевания.

B возникновении их могут быть повинны различные факторы, способные вызвать мутацию клеток кроветворной ткани:

I. Роль ионизирующей радиации. Увеличение частоты хронического миелоидного и острых лейкозов от возникновения ионизирующей радиации обнаружено в Японии. Однако учащение хронического миелолейкоза произошло не во всех возрастных группаходинаково: первый подъем приходится на группу лиц моложе 9 лет, второй — на группу старше 30 лет. При воздействии ионизирующей радиации обнаружено учащение случаев острого миелобластного лейкоза во всех возрастных группах, острого лимфобластного лейкоза — в группе от 2 до 19 лет.

II. Родь химических мутантов

Химическими мутагенами, индуцирующими миелобластный лейкоз и эритромиелоз оказались бензол, мелфалан, азатиоприн, лейкеран, метопрексан, циклофосфан.

III. Родь вирусов

K настоящему времени накоплен большой экспериментальный материал по возможной вирусной природе лейкозов у животных. B процессе экспериментального исследования этой проблемы были выявлены вирусные онкогены- гены, способные заставлять клетку непрерывно пролиферировать после встраивания в ее геном.

IV. Родь наследственности

Лейкоз может возникать в семьях, где уже наблюдались больные лейкозом аналогичной формы, зарегистрированы генетические дефекты с изменениями или без изменений хромосом.

Таким образом, развитие лейкоза можно представить схематически как цепь событий, начинающихся с предшествующего лейкозу этапа повышенной мутабельности нормальных кроветворных клеток, латентного периода, в течение которого в одной из таких нормальных клеток появляется специфическая мутация и активируется определенный ген (или гены), ведущий к возникновению опухолевой клетки к её безграничной моноклональной пролиферации, означающей развитие доброкачественной стадии лейкоза в каком-то из кроветворных ростков. Затем уже в опухолевой клетке случаются повторные мутации, происходит отбор специфически мутировавших автономных субклонов, ведущий к прогрессии и становлению злокачественной опухоли.

B связи с тем, что изменились представления о кроветворении в гистогенезе гемобластозов надо учитывать следующее:

1. Основой современного представления о кроветворении являются данные о стволовой плюрипотентной клетке гемопоэза. Стволовые клетки закладываются в костном мозге во время зародышевого развития и являются камбиальными клеточными элементами для всех ростков гемопоэза, способными к самоподдержанию в течение жизни индивидуума. Наряду с этим установлено, что при регенерации костного мозга ретикулярные клетки стромы костного мозга не являются источником стволовых клеток гемопоэза. Поэтому понятия ретикулез, ретикулолейкоз и ретикулосаркома не соответствуют гемобластозам.

2. Недеференцированные лейкозы возникают при опухолевой трансформации, стволовых недеференцированных клеток предшественников. Различают три класса клеток-предшественников без выраженной морфологической принадлежности к определенному, ростку гемопоэза:

а) к первому классу клеток-предшественников относится плюрипотентная стволовая кроветворная клетка,

б) ко второму — ограниченно плюрепотентная клетка- предшественник лимфо- или миелопоэза,

в) к третьему — унипотентная клетка-предшественник

Б-лимфопоэза, Т-лимфопоэза, лейкопоэза, эритропоэза, тромбо- поэза.

Поэтому недифференцированный лейкозы, вероятно, являются гистогенетически неоднородными, так как могут возникать при опухолевой трансформации клеток-предшественников различных классов.

3. Известно, что моноцит и гранулоцит имеют общую клетку- предшественника, поэтому могут возникать смешанные миело- монобластные или миеломоноцитарные лейкозы.

4. Единственным источником макрофагов, в том числе и гистиоцитов, в настоящее время считают клетки крови моноцитар- ного ряда. B соответствии со сказанным выше классифицируются гемобластозы.

Классификация опухолей кроветворной и лимфатической ткани.

1. Системные заболевания — лейкозы

A. Острые лейкозы:

1. недифференцированный,

2. миелобластный,

3. лимфобластный,

4. плазмобластный,

5. монобластный (миеломонобластный),

6. эритромиелобластный (ди Гульельмо), мегакариобластный.

Б. Хронические лейкозы: миелоцитарного происхождения:

1. хронический миелоидный,

2. хронический эритромиелоз,

3. эритремия,

4. истинная полицитемия (синдром Вакеза-Осмера).

B. Лимфоцитарного происхождения:

1. хронический лимфолейкоз,

2. лимфоматоз Коши (болезнь Сезари),

3. парапротеиномические лейкозы:

а) миеломная болезнь (плазмоцитома),

б) первичная макроглобулинемия (болезнь Вальде-Штрема),

в) болезнь тяжелых цепей (болезнь Франклина).

Г. Моноцитарного происхождения:

1. Хронический моноцитарный лейкоз,

2. Гистиоцитозы (гистиоцитоз X).

2. Регионарные опухолевые заболевания злокачественные лимфомы.

1. Лимфосаркома:

а) нодулярная (Ерилла-Симмерса),

б) диффузная, в том числе африканская лимфома (Беркитта).

2. Грибовидный микоз.

3. Ретикулосаркома.

4. Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина).

Учитывая степень увеличения в крови общего числа лейкоцитов, в том числе и лейкозных клеток, различают лейкемические (десятки и сотни тысяч лейкоцитов в мкл крови), сублейкеми- ческие (не более 15000-25000 в I мкл крови), лейкопенические (число лейкоцитов уменьшено, но лейкозные клетки обнаруживаются) и алейкемические (лейкозные клетки в крови отсутствуют) варианты лейкоза.

B зависимости от степени дифференцировки (зрелости) опухолевых клеток крови, характера течения (злокачественное или доброкачественное) лейкозы делятся на острые и хронические. Для острого лейкоза характерны пролиферация недифференцированных или малодифференцированных бластных клеток и злокачественность течения. Хронические лейкозы характеризуются пролиферацией дифференцированных лейкозных клеток и относительной доброкачественностью течения.

Диагноз острого лейкоза ставится на основании обнаружения в костном мозге бластных клеток. Иногда их количество может составлять 10-20%, но тогда в трепанате подвздошной кости обнаруживают скопление из многих десятков бластов. При остром лейкозе, как в периферической так и в миелограмме находят так называемый лейкемический провал: резкое повышение числа бластов и единичные зрелые элементы при отсутствии переходных созревающих форм.

Острые лейкозы характеризуются замещением костного мозга молодыми бластными элементами и инфильтрацией ими селезенки, печени, лимфатических узлов, почек, головного мозга, его оболочек, других органов, степень которой различна при разных формах лейкоза.

Острые лейкозы у детей имеют некоторые особенности. По сравнению с острыми лейкозами у взрослых, они встречаются значительно чаще и характеризуются более широким распространением лейкозной инфильтрации, как в кроветворных так и в некроветворных органах (за исключением половых желез). У детей чаще чем у взрослых, наблюдаются лейкозы с узловатыми (опухолевидными) инфильтратами, особенно в области вилочковой железы. Чаще встречается острый лимфобластный (Т-зависимый) лейкоз. Миелобластный лейкоз, как и другие формы острого лейкоза, обнаруживается реже. Особыми формами острого лейкоза у детей являются врожденный лейкоз и хлоролейкоз.