НЕКРОЗ — ПРИЧИНЫ, ВИДЫ, МОРФОЛОГИЯ, ИСХОЛЫ ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ, ЗНАЧЕНИЕ
B процессе онтогенеза постоянно и необходимо присутствие смерти. Она происходит ежедневно на всех этапах индивидуального развития человека. Реже она наблюдается в условиях патологии и затрагивает клетки, часть ткани или органа, целый орган или часть тела.
Некроз(отмирание, омертвение) — гибель части живого организма, необратимое прекращение жизнедеятельности его элементов. Понятие «некроз» является видовым по отношению к более широкому (родовому) понятию «смерть», а потому включает как общие показатели смерти, так и специфические отличительные признаки, характерные для отмирания определенной части организма. Общим биологическим признаком для понятия «смерть» и «некроз» является необратимое арекращение жизнедеятельности, но если в первом случае речь идет об организме в целом, то во втором — о составляющих его органах, тканях, клетках.
B различные исторические периоды развития патологии и патологической анатомии в основу определений некроза брали различные биологические, морфологические или физиологические признаки. При рассмотрении некроза клеток часто используют термины «паранекроз», «некробиоз» и «аутолиз», а в последнее время и термин «апоптоз».
Термином «паранекроз» обозначают обратимое повреждение клеток. Паранекроз — неспецифическая реакция клеток на различного рода воздействия и при их устранении он необязательно переходит в некроз. Поэтому паранекроз можно рассматривать в качестве первой стадии некротического процесса.
Термин «некробиоз» был введен вначаледля обозначения тех стадий развития патологических процессов, которые ведут к отмиранию клеток. Позднее некробиозом стали обозначать случаи, когда гибель наступает не сразу, а клетки постепенно близятся к ней, подвергаясь ряду изменений. B настоящее время показано, что клетки животных могут погибать и другим путем, без дегенерации, который был назван апоптозом. Некробиоз считается второй стадией некротического процесса, в которой наступают необратимые дистрофические изменения, характеризующиеся преобладанием катаболических реакций над анаболическими.
Некробиоз следует рассматривать в двух аспектах: как состояние клеток между жизнью и смертью, и как один из периодов некроза, т. e. прекращения их жизнедеятельности. Продолжительность этого периода и обратимость некробиоза как биологического феномена в разных клетках неодинаково и зависит от многих факторов (характера повреждающего агента, состояния клеток в момент возникновения, критерии оценки и т. д.)Следующая стадия некрозасмерть клетки, время наступления которой установить трудно.
Термин «аутолиз» — разложение мертвого субстрата, или четвертая стадия некроза — под действием гидролических ферментов погибших клеток и макрофагов, в настоящее время имеет широкие границы. Морфологические проявления аутолиза выражаются следующими основными показателями изменений орга- нелл клеток:
1) ядра — агрегация хроматина, фрагментация фабрил, полное разрушение;
2) митохондрии — набухание, уменьшение плотных гранул матрикса, образование в нем агрегатов неправильной формы;
3) цитоплазматической сети — набухание, фрагментация и распад мембранных структур;
4) полисом и рибосом — распад полисом, отделение рибосом от поверхности цистерны, уменьшение четкости контуров и размеров, а также общего числа рибосом;
5) лизосом — агрегация мелких плотных гранул матрикса и его просветление, разрыв мембран;
6) цитоплазматического матрикса — исчезновение гранул гликогена, снижение активности ферментов.
Указанные сдвиги в ультраструктуре клеток неспецифичны. Из этого следует, что не существует «некротических» и «аутоли- ческих» показателей, которые позволили бы четко разграничить эти состояния. Взаимоотношения между аутолизом и разными формами некроза неоднозначны.
Термин «апоптоз» появился относительно недавно для обозначения особого типа гибели клеток, отличающегося от некроза. Считают, что если некроз представляет собой процесс дегенерации клетки, то апоптоз — программированный процесс ее активного разрушения, причем саморазрушения. Прежде это явление либо относили к некрозу клетки, либо обозначали другими терминами («кариолитические тельца», «тельца Каунсильмена», «сфероцитоз» и др.), либо просто описывали.
Как некроз, так и апоптоз клеток нельзя считать только патологическими процессами, поскольку гибель является необходимым элементом организма. Хорошо известно, что постоянно отмирают клетки эпидермиса, эпителий слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, железистых органов и т. д. Апоптоз наблюдается в процессе эмбрионального развития, нормальной кинетики клеточной популяции тканей взрослого человека, при изменениях гормонального гомеостаза, при различных патологических процессах.
Некроз как патологическое явление может быть основой изменения организма (вплоть до смерти), что клинически выражается в конкретных заболеваниях (инфаркт миокарда, гангрена легкого и т. д.). кроме того некроз может явиться составной частью, патогенетическим звеном другого процесса (воспаление, аллергия) или болезни (вирусный гепатит, дифтерия и др.)
Некроз — это не просто местная реакция клетки, ткани или органа на повреждение, а прекращение жизнедеятельности части организма. Поэтому особенности некроза определяются, с одной стороны, происхождением клеток, их тканевой принадлежности, а с другой — состоянием организма, постоянной изменчивостью внутренней и внешней среды.
Определение жизнеспособности органов, тканей, клеток имеет большое значение в решении теоретических и практических вопросов реаниматологии, трансплантологии, судебной медицины, онкологии и др. Некрозом считается процесс (и момент) омертвения (отмирания) органа, ткани, клетки, а не их последующие изменения.
Различают следующие этапы развития некроза
1. Период преднекроза — состояние органа (тканей, клетки) предшествующее некрозу. Это состояние может быть не нарушенным (физиологическим) при естественной гибели клетки или измененным (патологическим) под влиянием различных внешних и внутренних факторов. Некроз как явление развивается в определенных условиях, которые модифицируют течение процесса (скорость, интенсивность и т. д.)
2. Период умирания (некробиоз, некрофанероз) — появление необратимых изменений отдельных элементов системы (органел- ла, клетка, ткань).
Этот период в развитии некроза может практически отсутствовать, особенно при действии мощных агентов (например, некроз при ударе молнии), или растягиваться во времени. Этот период характеризуется преобладанием разрушения, деструкции, гибели элементов системы, что нарушает его целостность, единство внутренних связей и единство системы с окружающей средой. Несмотря на гибель, деструкцию элементов, система остается живой и при благоприятных условиях может выйти из состояния некробиоза.3. Период смерти характеризуется необратимым прекращением жизнедеятельности объекта как целого. Поскольку момент гибели (точка необратимости жизнедеятельности живого объекта) мы определять пока еще не умеем, то о смерти чаще говорят как о процессе. Ha практике о жизнеспособности объекта часто судят по структурно-функциональным изменениям элементов. Именно это обстоятельство служит источником разногласия в оценке жизнеспособности биологического объекта, поскольку его части умирают в разное время, а различные методы исследования (гистологические, гистохимические, электронно-микроскопические и др.) дают неоднозначные результаты.
4. Период постнекротических изменений — заключительный этап в развитии некроза. Он проявляется не только в распаде, но и в ограничении, удалении погибших элементов, а также в приспособительных и компенсаторных процессах. Между гибелью клетки и ее посмертными изменениями может пройти от нескольких минутдо нескольких месяцев. Гибель клеток путем апоптоза осуществляется в две фазы: в первой фазе в клетке происходит маргинация и конденсация хроматина, образование и отделение окруженных мембран клеточных фрагментов — апоптозных тел; во второй фазе эти тела фагоцитируются и перевариваются макрофагами, эпителиальными, миоэпителиальными и другими клетками.
Этиология и патогеіш. Причиной некроза в одних случаях являются мощные экзогенные факторы, в других — эндогенные факторы или их комбинации. Экзогенными для организма причинами некроза чаще всего являются травмы и отравления.
K первым относятся механические, термические, радиационные, электрические и другие повреждения. Отравление вызывают микроорганизмы, лекарственные средства, различного рода токсические соединения, пищевые продукты и т. д.Следствием действия одних причин являются прямое уничтожение клеток и не клеточных компонентов тканей и органов в точке приложения агента. Этот вид некроза называют прямым, и он встречается в основном при гипертермических влияниях, повреждениях атмосферным и техническим электричеством, кислотами, щелочами и т. д.
Причинно-следственные отношения при других экзогенных воздействиях представляют собой опосредованную организмом своеобразную лестницу, количество ступеней в которой может значительно варьировать. Этот вид некроза называют непрямым, и вызывается он эндогенными факторами. Среди них первое место по частоте и значимости занимает ангиогенный (ишемический), реже нейрогуморальный, метаболический, аллергический и другие факторы.
Разграничение причин некроза на экзогенные и эндогенные является условным. Например, адреналин может быть причиной некроза клеток миокарда при эндогенной его гиперпродукции, а также после внутривенного введения.
Микроскопические признаки некроза касаются как ядра, так и цитоплазмы. Ядро сморщивается, при этом происходит конденсация хроматина — кариопикноз, распадается на глыбки — ка- риорексис и растворяется — кариолизис. Они являются последовательными стадиями процесса и отражают динамику активации гидропазрибонуклеазы и дезоксирибонуклеазы, что ведет к отщеплению от нуклеотидов фосфатных групп и высвобождению нуклеиновых кислот, которые подвергаются дипопимеризации. B цитоплазме происходитденатурация и коагуляция белков, сменяемая обычно колликвацией, ультраструктуры погибают. Процесс затрагивает цитоплазму и завершается плазморексисом -распадом цитоплазмы на глыбки. Ha заключительном этапе разрушение мембранных структур клетки ведет к ее гидратации, наступает гидролитическое расплавление цитоплазмы — плазмолиз.
Изменения межклеточного вещества при некрозе охватывают как межуточное вещество, так и волокнистые структуры. Межуточное вещество вследствие деполимеризации гликозамин- гликанов и пропитывания белками плазмы крови набухает и расплавляется. To же происходит с каллагеновыми и эластическими волокнами. Более длительное время сохраняется ретикулярные волокна, но затем и они подвергаются фрагментации и глыбча- тому распаду. Распад волокнистых структур связан с активацией специфических ферментов — коллагеназы и эластазы и идет по типу фибриноидного некроза.
При распаде клеток и межклеточного вещества в очаге некроза образуется тканевой детрит. Вокруг очага некроза развивается деморкационное воспаление.
— мумификация — когда мертвая ткань становиться плотной и сухой;
— миомаляция, энцефаломаляция — ткань становиться мягкой и дряблой;
■— цвет разный (белый —творожистый, темно-красный (при пропитывании кровью) грязно-бурый, серо-зеленый, черный И т. д.)
Классификация учитывает причину, вызывающую некроз, механизм его развития, клинико-морфологические особенности.
1) травматический некроз;
2) токсический некроз;
3) трофоневротический некроз;
4) аллергический некроз;
5) сосудистый некроз.
Патогенез возникновения некроза сложен и определяется характером патогенных факторов, функциональными и структурными особенностями ткани, реактивностью организма, наследственно-конституционными факторами.
— прямой и непрямой некрозы