КАРДИОМИОПАТИИ

Кардиомиопатии — группа заболеваний, характеризующиеся первичным избирательным поражением миокарда. Кардиомиопатия — сборное понятие, охватывающее обширную группу поражений миокарда, различных по этиологии и патогенезу, и объединенных сходством клинических проявлений.

Термин «кардиопатия» впервые предложил Бригден (1957) как группу болезней миокарда неизвестной этиологии не коро- нарогенного происхождения. ВОЗ (1968) дает такое определение кардиомиопатии — это состояния различной, часто неизвестной или неясной этиологии, в которых доминирующими признаками являются кардиомегалия и сердечная недостаточность, исключающее процессы поражения клапанов, коронарных, системных или легочных сосудов. Рекомендует термином «кардиомиопатия» определять органопатологию сердца с избирательным поражением миокардапроцессами различного происхождения и характера, но не воспалительными по морфологии и некоронарными по генезу.

Отсутствие единства в понимании терминологии не дает возможности установить истинные статистические показатели распространенности кардиомиопатии. Так, по секционным данным разных авторов, в Японии с 1958 по 1967 г. кардиомиопатия выявлена у 44% умерших от сердечно-сосудистых заболеваний, на Мадагаскаре — 23% случаев. B Восточной Африке идиопатическая (застойная) кардиомиопатия выявлена в 12,2%, а эндомио- кадиальный фиброз — в 11,8% случаев; первичные поражения миокарда выявлены в Финляндии в 13,8%, во Франции в 13% аутопсий.

Классификация.

Большинство кардиологов считает наиболее удобной для клинической практики классификацию Гудвина (1966), который делит кардиомиопатии на четыре группы:

1. Застойная кардиомиопатия (син. Конгестивная кардиомиопатия, первичная миокардиальная болезнь).

2. Гипертрофическая кардиомиопатия:

а) диффузная симметричная гипертрофия стенки левого желудочка, гораздо реже — правого.

б) локальная абструктивная ассиметричная гипертрофия, преимущественно верхней части межжелудочковой перегородки.

3. Облитерирующая кардиомиопатия (син. эндомиокардиальный фиброз, фибропластический эозинофильный эндокардит Лефлера, африканская кардиомиопатия, болезнь Беккера)

4. Констриктивная (рестриктивная) кардиомиопатия (от лат. strictura — сжимание, сдавливание — сужение трубчатых органов) — редкая форма, напоминающая по клиническому течению констриктивный перикардит. Наиболее частая ее причина ее амилоидная инфильтрация миокарда, однако, встречаются случаи, этиология которых неясна.

Наибольшее клиническое значение имеют в наших широтах две формы — гипертрофическая и застойная кардиомиопатии, между ними не существует связи в клинической картине, этиологии, патогенезе и патоморфологии.

I. Застойная кардиомиопатия встречается значительно чаще, чем гипертрофическая и может быть обнаружена в любом возрасте. Большинство исследователей считают, что в начальной стадии застойной кардиомиопатии имеется распространенное повреждение миокарда дистрофического характера, за этим следует компенсаторная гипертрофия, но прогрессирующее повреждение волокон миокарда ведет к дилатации и недостаточности.

Патологоанатомически застойная кардиомиопатия характеризуется преобладанием дилатации полостей сердца над выраженностью гипертрофии. Продолжительность жизни у этих больных отчасти определяется степенью развития компенсаторной гипертрофии миокарда; наблюдается определенная корреляция между весом сердца и продолжительностью болезни (т. e. вес больше, чем более продолжительна жизнь). Макроскопически вес от 350 до 1000 и более, гипертрофия миокарда охватывает все камеры сердца. Миокарддряблый, тусклый, пронизан белесоватыми прослойками и полями соединительной ткани. Эндокард утолщен без признаков эндокардита. Полости желудочков расширены, в них нередко обнаруживаются пристеночные тромбы, являющими источником тромбоэмболий сосудов мозга. Микроскопически отмечается набухание митохондрий, растворение крист, повреждение миофибрилл, появление миелиновых фигур.

II. Гипертрофическая кардиомиопатия. Предполагают, что в основе лежит врожденная неспособность формирования нормальных миофибрилл. Связь с перенесенными заболеваниями отсутствует. Различают диффузную и локальную формы гипертрофической кардиомиопатии. Постоянная перерастяжение предсердий и фиброз миокарда желудочков иногда ведет к дилатации всех полостей и к развитию сердечной недостаточности.

Патологоанатомически характеризуется равномерным утолщением стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки; размер полости желудочка нормальный. Наиболее существенны не общая гипертрофия сердца, а диспропорция между общим весом сердца и весом левого желудочка. Полости предсердий, особенно левого, дилятированы. При гипертрофической кардиомиопатии с обструкцией диффузная гипертрофия левого желудочка сочетается с диспропорциональной гипертрофией верхних 2/3 межжелудочковой перегородки; это вызывает субаортальное сужение пути оттока крови левого желудочка, называемое обструкцией или стенозом. Как правило, имеется также патология передней створки митрального клапана.

Гистологическое исследование выявляет резко гипертрофированные мышечные волокна, короткие и широкие, с уродливыми гиперхроиными ядрами. От обычных гипертрофий (гиперт. б-ни, пороках клапанов) сердца, идиопатическая гипертрофия отличается атипизмом общей микроструктуры миокарда, вследствие нарушения взаимной ориентации мышечных волокон; они располагаются хаотично, под углом друг к другу, образуют завихрения вокруг соединительнотканных прослоек.

III. Облитерируещая кардиомиопатия характеризуется облитерацией полости желудочков соединительной (фиброзной) тканью или пристеночным тромбом. Этиология неизвестна. Патологоанатомически характерно развитие соединительной ткани в нравом или левом желудочках, в области верхушки сердца, на задней стенке левого желудочка с вовлечением задней створки митрального клапана.

IV. Констриктивная кардиомиопатия относится к вторичным кардиомиопатиям, хотя в ряде случаев этиология ее остается неясной. Она развивается чаще всего на почве амилоидоза, узелкового периартериита.

Патологоанатомически характерным является нарушение растяжимости стенок камер сердца при нормальном объеме левого желудочка вследствие накопления амилоида в интерстициальной ткани или вокруг сосудов с последующим фиброзом и деструкцией мышцы сердца. B результате происходит нарушение расслабления и уменьшения силы сокращения.

Семейная кардиомиопатия впервые описана Эвансом( 1949). Считается, что заболевание передается по аутосомно-доминант- ному типу с высокой степенью передачи.

Патологоанатомически характеризуется гипертрофией сердца. Гистологически-диффузный фиброз, дистрофия, гипертрофия мышечных волокон. Возможно отложение гликогена в миокарде. He исключено, что в ряде случаев заболевание является легкой формой гликогенеза сердца.

Кроме названных кардиомиопатий, различают и вторичные кардиомиопатии. Сюда относятся:

1) при интоксикациях (алкоголь этиленгликоль, соли тяжелых металлов, уремия и т. д.);

2) инфекциях (вирусные инфекции, тифы, трихинеллез);

3) болезнях обмена наследственного (тезаурисмозы, амилои- доз, гликогенозы) и приобретенного характера (подагра, тиреотоксикоз, гиперпаратиреоз, авитаминоз);

4) болезнях органов пищеварения (синдром нарушенного всасывания, панкреатит, цирроз печени и др.).

Вторичные кардиомиопатии морфологически крайне полиморфны в связи с разнообразием причин, вызывающих их.

Ревматические болезни — групповое понятие, объединяющее несколько заболеваний, при которых отмечается диффузное поражение соединительной ткани и сосудов. Ha значение соединительной ткани в патологии указывал еще в 1926 году А. А. Богомолец. Он подчеркивал, что соединительная ткань, главным образом ее межуточное вещество, играет весьма большую роль в поддержании определенного уровня физико-химического состояния организма и принимает деятельное участие в процессе обмена. B 1929 году Талалаев описал изменения соединительной ткани при ревматизме в виде мукоидного отека, фибриноидного набухания и некроза. B 1933 году Клинге высказал мысль, что описанные Талалаевым процессы могут встречаться в соединительной ткани органов и систем организма не только при ревматизме, но и при других заболеваниях, и что они свидетельствует об аллергической природе страдания. Наконец, в 1942 году американский патолог Клемперер с сотрудниками, основываясь на своих наблюдениях, а также наданных Талалаева и Клинге сформулировал концепцию о ревматических болезнях.

B эту группу болезней первоначально были отнесены склеродермия, ревматоидный артрит и системная красная волчанка, а позднее ревматизм, узелковый периартериит дерматомиозит. Эти болезни объединялись, во-первых, общностью клинических, морфологических, гистохимических, иммунохимических и иммунологических проявлений и, во-вторых, отсутствием четко установленного этиологического начала.

Концепция о ревматических болезнях, выдвинутая Клемперером послужила мощным толчком для постановки большой серии разнообразных исследований по изучению физиологии, морфологии, гистохимии и патологии соединительной ткани и в этом смысле сыграла свою положительную роль.

C другой стороны, слишком широкая трактовка ревматических болезней, получившее распространение за последние годы, особенно среди клиницистов, привела к скептицизму и разочарованию в понимании всей проблемы ревматических болезней и

даже к отрицанию вообще необходимости выделения подобной группировки.

Первая группа исследователей, преимущественно клиницистов (Нестеров, Сигидин, Тареев, Капенсон, Фанкони и Росси), разрабатывали учение о ревматических болезнях, описывая наряду с типичными формами и так называемые переходные.

Вторая группа исследователей, признавая существование группы ревматических болезней, высказывали большую настороженность в вопросе этой широкой трактовке понятия о ревматических болезнях, какую им придают клиницисты, и утверждали что прежде чем вводить в клинический обиход представления O группе ревматических болезней, необходимо углубленное изучение патологически измененной соединительной ткани всеми современными методами, чтобы установить тождество или различие в проявлениях каждой болезни из этой группы. K числу таких исследователей относятся преимущественно патологоанатомы (Струков, Бегларян, Клемперер, Симмерс, Соколов, Братанов и ДР·)·

Третья группа исследователей полагали, что ревматические болезни— это надуманная группировка заболеваний, в которой объединяются болезни разной этиологии и патогенеза только по одному формальному признаку поражения соединительной ткани в этой или иной степени встречающийся при многих страданиях и потому границы ревматических болезней оказываются беспредельными (Вапцаров, Михова, Даулинг, Коен, Альбертини).

B настоящее время установлено, что ревматические болезни по существу представляют собой болезни соединительной ткани в целом. При ревматических болезнях происходит глубокое нарушение иммунологического гомеостаза, которые выступают с такой яркостью, что даже появилось мнение о целесообразности называть ревматические болезни болезнями соединительной ткани, протекающими с иммунными нарушениями. Ревматические болезни имеют ряд признаков, которые их объединяют. K этим признакам относятся.

1) раннее системное воспалительное изменение микроциркуляторного русла;

2) системная и прогрессирующая дезорганизация соединительной ткани, состоящая из четырех фаз:

а) мукоидное набухание;

б) фибриноидные изменения;

в) клеточные реакции;

г) склероз;

3) Сочетание разных фаз дезорганизации соединительной ткани в каждом случае, что обуславливает волнообразность и хроничность течения;

4) Выраженные явления нарушений иммунологического гомеостаза с гиперплазией иммунокомпетентных органов с признаками диспротеиноза;

5) Поражение синовиальных оболочек (артралгии)

6) Висцеральные поражения.

Вместе с тем имеются ряд признаков, отличающих разные ревматические болезни друг от друга. Так при ревматизме поражается соединительная ткань всех оболочек сердца, при системной красной волчанке наступают изменения в эндокарде и перикарде, реже в миокарде, почках. Для склеродермии характерно так называемое склеродермическое сердце с развитием мощного фиброза, весьма своеобразное по своей природе и возникающее вне связи с сосудами. При ревматоидном артрите появляются дистрофические изменения периваскулярной соединительной ткани с последующим склерозом миокарда, а преимущественно поражаются суставы. При узелковом периартериите преимущественно поражаются сосуды. При дерматомиозите происходит преимущественное поражение поперечно-полосатой мускулатуры.

Этиология ревматических болезней изучена недостаточно. Провоцирующими факторами могутбыть лекарственная непереносимость, физические факторы — охлаждение, особенно длительное воздействие влажного холода, чрезмерная инсоляция, вибрация, физическая травма, психическая травма, эндокринные влияния, нарушение функции гипоталамо-гипофизарно-надпо- чечниковой системы. He исключается вирусный генез, инфекционно-аллергические воздействия, наследственная предрасположенность и т. д.

Патогенез. Ревматические болезни считают классическим примером органоспецифических аутоиммунных болезней, характерными чертами которых являются:

1. Гипергаммаглобулинемия;

2. Наличие аутоантител;

3. Обнаружение в очаге поражения комплексов антиген-антитело;

4. Скопление в пораженных тканях плазматических и лимфоидных клеток, имеющих отношение к продукции циркулирующих антител и клеточных реакций;

5. Эффективность кортикостероидов и других иммунодепрессантов.

Начальным звеном любого иммунопатологического процесса является стимуляция иммунокомпетентной системы каким-либо антигеном. Этот антиген для различных ревматических болезней может быть различным, но всегда с участием аутоантигена.

Большую роль в возникновении аутоантигенов при ревматических болезнях играют лизосомы носители кислых гидролаз. Высвобождение кислых гидролаз в очагах дезорганизации соединительной ткани усиливает гидролитическое расщепление тканей и клеток, способствует появлению аутоантигенов и формированию аутоиммунных реакций.

Напряженная иммунологическая активность определяет патологическую анатомию ревматических болезней и проявляется рядом морфологических изменений в лимфоидной ткани и в патологически измененных органах и тканях, и отражает реакции гиперчувствительности как немедленного, так и замедленного типа. Отмечается гиперплазия лимфатических узлов, селезенки, пролиферация в них лимфоидной ткани с появлением зародышевых центров, оживление макрофагальной реакции. B лимфоузлах, селезенки, костном мозге, миндалинах, в вилочковой железе происходит пролиферация плазмобластов и плазмоцитов— продуцентов иммуноглобулинов. B пораженных органах и тканях появляются инфильтраты, состоящие из иммунокомпетентных клеток: лимфоцитов, макрофагов, плазматических клеток.

Поражение сосудов микроциркуляторного русла, повышение сосудисто-тканевой проницаемости, развитие васкулитов, является важным клинико-морфологическим проявлением ревматических болезней. Установлено, что повреждение стенок терминальных сосудов вызвано осаждением (преципитации) в них иммунных комплексов. Патогенные свойства иммунных комплексов определяются избытком содержания антигена над антителом, накоплением молекул антител в составе комплекса и присутствием активированных компонентов комплемента, которые обладают цитопатическим и хемотаксическим свойством. B результате повреждающего действия этих комплексов повышается сосудистая проницаемость, возникает плазморрагия, фибриноидные изменения стенок сосудов, пролиферация эндотелия, спазмы и расширения гемо— и лимфокапилляров, периваскулярная лимфоидно-макрофагальная инфильтрация, увеличивается количество тучных клеток по ходу капилляров. Так при ревматических болезнях возникают васкулиты, капилляриты, иногда принимающих генерализованный характер. Помимо изменений микроциркуляторного русла, при ревматических болезнях возникают изменения артерий мелкого и среднего калибра. Наблюдаются фибриноидные некрозы их стенок, тромбозы просвета, тромбоартерииты.

Системная прогрессирующая дезорганизация соединительной ткани определяет морфологию ревматических болезней и развивается на основе нарушений иммуногенеза и микроциркуляции. Процесс дезорганизации соединительной ткани имеет четыре фазы.

Первая фаза — мукоидное набухание. Оно характеризуется перераспределением и накоплением в аморфном веществе соединительной ткани кислых гликозамингликанов в связи с высвобождением их из комплексов с белками. Соединительная ткань приобретает метахроматические свойства и гидрофильные свойства, обогащается водой и набухает.

Вторая фаза — фибриноидное набухание соединительной ткани, характеризуется проникновением в ткань вследствие ее повышенной проницаемости белков плазмы: альбуминов, глобулинов, фибриногена, который в ткани быстро превращается в фибрин. Кислые гликозамингликаны вступают в нерастворимые соединения с фибриногеном при его переходе в фибрин и откладываются как на коллагеновых волокнах, так и между ними. B течение этого процесса происходит патологическая рекомбинация тканевых и плазменных белков и полисахаридов. Вся эта вновь образующая гетерогенная масса, пропитывающая соединительную ткань, носит название фибриноида; в нем всегда можно обнаружить иммунные комплексы. Ультраструктура коллагеновых волокон нарушена вплоть до фибриноидного некроза. Эти изменения носят необратимый характер.

Третья фаза — развитие клеточных реакций, которые носят очаговый характер (узелки, гранулемы) или диффузный. Вокруг очагов фибриноидного набухания и некроза наблюдается пролиферация гистиоцитов, фибробластов, макрофагов, появляются большие и малые лимфоциты, плазматические клетки.

Четвертая фаза — развитие склероза, который возникает в связи с пролиферацией фибробластического ряда и последующим коллагенообразованием. Реже склероз развивается в исходе фибриноидного изменения путем гиалиноза.

Для ревматических болезней характерна одновременность проявлений различных фаз дезорганизации соединительной ткани, наличие как свежих изменений, так и более старых процессов. Хроническое волнообразное течение ревматических болезней, постоянная смена периодов затихания и обострения процесса, наслаивание одной фаза дезорганизации на другую создают полиморфную морфологическую картину тканевых изменений.

Ревматизм является одной из ревматических болезней. Яркой особенностью ревматизма служит преимущественное поражение соединительной ткани сердца, сосудов и суставов, что и определяет особенное положение ревматизма среди других ревматических болезней.

Историю изучения ревматизма можно разделить на два периода. B древности было известно, что ревматизмом называли все, что возникало в результате истечения дурных соков. Позднее к ревматизму относили те заболевания, когда «все болит», т. e. отмечаются болезненные ощущения в мышцах, по ходу нервных стволов, в сосудах и т. д. указания на связь заболевания сердца с суставным ревматизмом имеются в работе Д. Питкэрн, в которой применялся термин «сердечный ревматизм».

Приоритет описания поражения сердца при ревматизме принадлежит Г. О. Сокальскому и Буйо. B 1936 году Буйо установил связь эндокардита с острым суставным ревматизмом. Одновременно русский ученый Сокальский убедительно доказал, что при ревматизме всегда поражается сердце. Полунин впервые подчеркнул, что ревматическое поражение сердца может происходить и без поражения суставов, и, что могут поражаться все оболочки сердца. C именами Буйо, Г. И. Сокальльского, А. И. Полунина связан первый период строго научного и обоснованного объективными наблюдениями изучения ревматизма.

Второй период изучения ревматизма характеризуется тщательным изучением морфологических изменений заболевания. B 1894 г. Брет описал в миокарде клеточные скопления, по его мнению характерные для ревматизма. B этом же году Ромберг у 2 больных ревматизмом нашел значительные инфильтраты у места прикрепления клапанов, а в миокарде многочисленные мелкие фиброзные участки. Ашоф в 1904 г. впервые подчеркнул специфичность изменений в миокарде при ревматизме, выражающихся в скоплении в околосуставной ткани, а также в адвентиции мелких сосудов клеточных инфильтратов в виде очень мелких, определяемых только при микроскопическом исследовании, узелков. B В. Талалаев своими классическими исследованиями выявил стадии развития морфологических изменений гранулем при ревматизме.

M. А. Скворцов глубоко изучил особенности патоморфологических изменений при ревматизме у детей. Большой его заслугой является установленное им положение, что при ревматическом процессе у детей наряду с типичными ревматическими гранулемами развивается неспецифическое экссудативное воспаление. Распространение и выраженность этого неспецифического воспалительного процесса в основном обуславливает тяжесть клинической картины болезни. Большое значение имеют исследования И. В. Давыдовского, H. А. Краевского, Ф. E. Агейченко, А. И. Струкова и др.

B возрастном отношении во всех странах мира отмечается преимущественное поражение ревматизмом детей школьного возраста. B Англии, по данным министерства здравоохранения, около 2% школьников страдают ревматизмом. B США среди детей школьного возраста число больных ревматизмом с поражением сердца определяется в пределах 1-4%, в Италии от 1 до 2%.

Удельный вес ревматизма у детей дошкольного возраста no различным авторам в нашей стане колеблется от 0,1 до 45% у детей школьного возраста по данным Нестерова равна от 1 до 3%.

B этиологии ревматизма многочисленными исследованиями подтверждена роль β-гемолитического стрептококка А. Установлено, что гемолитический стрептококк типа A обладает активными энзимными системами и токсинами, антигенная структура которых близка к тканевым антигенам сердца. B сыворотке больных ревматизмом обнаруживается повышение титра антител к энзимам и токсинам β-гемолитического стрептококка А: анти- стрептолизинов, антистрептокиназы, антигиалуронидазы и др., а также антикардиальные аутоантитела.

Антигенная общность стрептококка и тканей сердца приводит к возникновению перекрестной иммунной реакции, при которой образуются антикардиальныеаутоантитела. Циркулирующие в крови антистрептококковые антитела и иммунные комплексы (стрептококковый антиген-антитело-комплемент) повреждают основное вещество соединительной ткани сосудов микроциркуляторного русла, что приводит к проникновению аутоантител в ткани внутренних органов. Эти изменения на фоне сенсибилизации организма (стрептококковая инфекция, тонзиллиты) как бы являются пусковым механизмом для всех вышеизложенных изменений.

Различают 4 клинико-анатомические формы ревматизма:

1. Полиартритическую,

2. Кардиоваскулярную,

3. Церебральную,

4. Нодозную.

Однако при любой форме сердце остается центральным органом, страдающим при ревматизме.

Кардиоваскулярная форма — основная форма ревматизма детского возраста. Поражаются все три оболочки сердца — эндокард, миокард и перикард, развивается ревматический панкардит.

• Ревматический эндокардит — повреждается пристеночный эндокард, хорды и створки клапанов. По характеру процесса различают 4 формы ревматического эндокардита:

1. Вальвулит;

2. Бородавчатый эндокардит;

3. Фибропластический эндокардит;

4. Возвратно-бородавчатый эндокардит.

• Ревматический миокардит, у детей в период обострения, помимо гранулем, наблюдается неспецифический диффузный экссудативно-продуктивный миокардит.

• Ревматический перикардит — серозно-фибринозный, который иногда приводит к облитерации полости перикарда. Дети погибают обычно от нарастающей сердечной недостаточности.

Полиартритическая форма характеризуется припуханием, краснотой и болями в суставах. У детей встречается реже, чем у взрослых. B суставах возникает серозное воспаление. B синовиальных оболочках обнаруживаются атипичные гранулемы, лишенные крупных базофильных макрофагов. Серозный выпот в суставах обычно рассасывается.

Церебральная форма — в клинике характеризуется гиперкинезами. Чаще болеют девочки школьного возраста. Патогенез связан с ревматическими васкулитами сосудов головного мозга и с кислородной недостаточностью. Гипоксия зависит от поражения сосудов и от сердечной недостаточности.

Микроскопически наибольшие изменения обнаруживаются в полосатом теле, зернистом слое коры полушарий, молекулярном слое мозжечка, субталамических ядрах и в черной субстанции. Основными проявлениями поражения являются фибриноидные изменения, склероз мелких сосудов головного мозга. Склероз сосудов у детей встречается реже по сравнению со взрослыми, с чем связана редкость у них кровоизлияний и размягчений головного мозга при ревматизме.

Нодотая форма характеризуется появлением ревматических

узелков в коже, периартикулярной ткани, в области больших апоневрозов. Узелки, величиной от 1-2 мм до 1 см в диаметре, плотные, безболезненные. Встречаются преимущественно у детей. Нодозная форма в прогностическом отношении неблагоприятная, так как появление узелков указывает на высокую степень аллер- гизации. Микроскопически узелок представляет собой крупный очаг фибриноидного некроза соединительной ткани с перифокальной лимфоидной и макрофагальной клеточной реакцией.