ИHФEKЦИOHHЫE БОЛЕЗНИ ПРЕНАТАЛЬНОГО ПЕРИОДА. иИТОМЕГАЛИЯ, ВРОЖДЕННЫЙ СИФИЛИС, ТОКСОПЛАЗМОЗ

Инфекционные заболевания во время беременности представляют опасность не только матери, они могут обуславливать внутриутробное инфицирование детей, приводящее к ранней детской смертности и возникновению пороков развития.

Внутриутробные инфекции у детей представляют собой ту группу заболеваний, диагностика которых сопряжена с немалыми трудностями. Трудность связана с тем, что нередко инфекционное заболевание у матери протекало бессимптомно или в легкой форме без выраженных клинических проявлений. Особенно это касается вирусных инфекций. Наиболее распространенной формой взаимодействия вируса с клеткой, является состояние длительного вирусного носительства. B инфицированных вирусами клетках происходит взаимодействие вирусной ДНК с хромосомами клетки хозяина, при этом вирусный ген вначале прикрепляется к хромосомам, а затем, при длительной экспозиции включается в хромосомы клеток. Таким образом, в инфицированной клетке длительное время, в течение которого происходит процесс пассивного размножения, репродукция вируса вплоть до формирования зрелого вириона, находится неактивный вирус. Этим объясняют, почему у инфицированных вирусом беременных женщин вирусемия клинически ничем не проявляется, тогда как у инфицированных ими плодов заболевание приобретает характер тяжелой генерализованной инфекции со смертельным исходом. I Ірпмором может служить цитомегалия, вирусный гепатит.

Следующая трудность состоит в том, что выявление инфекционного заболевания у матери еще не является свидетельством внутриутробной передачи возбудителя этого заболевания плоду. C другой стороны, выявление заболеванияу плодадалеко не всегда позволяет связать его с воздействием определенного возбудителя, ибо оно может быть обусловлено токсическими факторами, иммунологическими и другими воздействиями.

Bce эти трудности в конечном итоге приводят к тому, что внутриутробные инфекции диагностируются, как правило, лишь после рождения.

Учитывая возможность легкого течения инфекционного заболевания у матери с инфицированием плода на разных сроках внутриутробного развития, для диагностики внутриутробных инфекций имеют большое значение тщательно собранный анамнез и деятельное клиническое обследование беременных. Многие инфекционные болезни у беременных протекают с повышением температуры тела (до 38 гр. и выше). B связи с этим, врачи часто ставят ошибочный диагноз гриппа или острого респираторного заболевания, хотя лихорадка во второй половине беременности нередко бывает связана с внутриутробным инфицированием стрептококками, стафилококками, эшерихиями. Дети при этом рождаются, как правило, недоношенными, многие из них погибают интранатально или вскоре после рождения. При появлении лихорадочных заболеваний на ранних сроках беременности у перинатально погибших детей часто выявляются те или иные пороки развития.

Большое значение в генезе внутриутробных инфекций имеют хронические инфекционные заболевания беременных женщин и из них, в особенности, воспалительные заболевания органов мочеполовой системы. Очаги латентной инфекции в мочевых путях беременных женщин могут активизироваться под влиянием родов, в особенности осложненных, и стать источником заболевания родильниц и новорожденных как в стационаре, так и при выписке из родильного дома. Всегда надо помнить возможность активизирования у беременной женщины латентно протекающей очаговой инфекции и, особенно, обострений воспалительных процессов в половой сфере, тем более, что они занимают по частоте первое место среди гинекологических заболеваний.

Относительная частота возникновения у беременных женщин очаговых заболеваний различной этиологии объясняется довольно низким уровнем иммунологической защиты. B настоящее время происходит уменьшение иммунологической реактивности организма людей за счет многих факторов внешней и внутренней среды (включая широкое использование антибиотиков и других лекарственных препаратов), отмечается повышенная склонность к аллергическим реакциям и к росту вялотекущих заболеваний инфекционно-аллергического генеза. При внутриутробных инфекциях разной этиологии часто наблюдается тяжелое поражение ЦНС плодов, которое в части случаев можно расценивать не как результат непосредственного воздействия возбудителя инфекции, а как следствие сенсибилизации мозга плода, когда любая вредность могла начать продолжительную реакцию «антиген — антиголо».

Для инфицирования плода, при наличии у матери инфекционного заболевания, необходимо одно условие: повреждение ограничительных мембран плаценты, плодных оболочек или пуповины, ибо нарушение барьерных механизмов этих образований делает их проницаемыми для всех микроорганизмов и вредных факторов порядка. Прорыв ограничительных мембран последа при внутриутробных инфекциях происходит как правило, в след- сгвии воспалительно-некротических, а также дистрофических іпмепсний в них. Вот почему матка и органы, связанные с ней тпографически и функционально, являются столь важным звеном в патогенетической цепи внутриутробного инфицирования.

Воспалительные процессы в плаценте, водной оболочке, пупочном канатике являются подтверждением внутриутробного инфицирования плода и новорожденного вирусами, бактериями и простейшими.

Результатом воспалительных изменений в последе и в плодных оболочках может быть самопроизвольное преждевременное отхождение околоплодных вод. Возможность инфицирования плода при такой патологии очевидна, так как даже незначительное нарушение целостности плодного пузыря приводит к концу первых суток к 100% инфицированию околоплодных вод, являются наиболее частой патологией родового акта при внутриутробных инфекциях разной этиологии.

Весьма характерной особенностью течения инфекционного процесса у беременных женщин является самопроизвольные выкидыши, обусловленные, как правило, воспалительным процессом в последе или в матке. Инфекционные болезни матери являются наиболее частой причиной самопроизвольного выкидыша ранних сроков.

Самопроизвольные выкидыши могут быть обусловлены ци- томегалией, гриппом, риккетсиозами, листериозом, сифилисом, микоплазмом,токсоплазмозом, малярией идругими инфекциями. Кроме этого имеют значение поздние токсикозы беременных, а также отягощенный акушерский анамнез: самопроизвольный выкидыш, недонашивание, мертворожденные, ранняя детская смертность, рождение детей с пороками развития.

Таким образом, внутриутробное инфицирование может быть связано со следующей патологией:

1. Отягощенный акушерский анамнез;

2. Острые и хронические заболевания, протекающие с лихорадкой или субфибриллитетом, незадолго до беременности, во время беременности, в родах и вскоре после родов;

3. Острые и хронические очаговые инфекционные заболевания, особенно органов мочеполовой системы;

4.

5. Угрожающий и самопроизвольный выкидыш;

6. Преждевременное отхождение околоплодных вод;

7. Аномальная плацентация, приращение плаценты, преждевременная и неполная отслойка плаценты с ручным удалением задержавшихся ее частей, разрыв плевисто прикрепленных сосудов пуповины и др.;

8. Поздниетоксикозы беременных.

Внутриутробное инфицирование плода возможно лишь при условии нарушения проницаемости барьерных механизмов плаценты для микроорганизмов. Проницаемость физиологических защитных мембран последа нарушается в результате дистрофических изменений в этом органе, но чаще в результате инфицирования и вовлечения в воспалительный процесс. Инфицирование через мать или восходящим путем.

Цитомегалия (от греч. цитос — клетка, мегалос — большой)

вирусное заболевание с преимущественно латентным течением у беременных женщин и внутриутробным поражением плода. Является распространенным заболеванием, занимающим важное место в акушерской патологии. Истинное распространение цито- мегалии изучено еще недостаточно. По данным разных авторов, іеперализованная цитомегалия встречается от 5 до 25%, а лока- иизованная от 10 до 30% к общему числу вскрытий.

Возбудитель заболевания — цитомегаловирус — содержит ДПК, не имеет антигенного сходства с аденовирусами, вирусами герпеса, кори, ветряной оспы, нестоек во внешней среде. Цитомегаловирус проникает в клетку путем виропексиса и дезинтеграции (распадение целого на составные части), в результате чего происходит превращение нормальных клеток в цитомегаличе- екііе. Ядерные и цитомегалические включения образуются в результате размножения вируса. Ядерные включения богаты ДНК и ΙΊ IK', а в цитоплазматических главной составной частью являют- сяуглеводы, преимущественно нейтральные гликозамингликаны. Включения в ядре оксифильны, в цитоплазме — базофильны. B пораженной клетке типичные внутриядерные и цитоплазматические включения появляются не сразу, иногда через длительное время от начала поражения (10-72 дней).

Цитомегаловирус поражает эпителиальные клетки, обладая выраженным тропизмом к эпителию желез. Однако цитомегаловирус поражает и органы не имеющие эпителиальных структур. Так цитомегалическому метаморфозу подвергается мезенхимальные и нервные элементы. Вирус цитомегалии человека наиболее патогенен для плодов, новорожденных и детей первого года жизни, но может поражать и взрослых. Особенно опасна цитомега- лия для беременных, у которых она может вызвать плацентит, кальцификацию плаценты, самопроизвольные аборты и преждевременные роды.

Инфицирование плода цитомегаловирусом может произойти от больной женщины — матери (однако она считается практически здоровой), антенатально в различные сроки беременности, гематогенным путем через плаценту или интрантально во время прохождения через родовые пути матери.

Выделяется цитомегаловирус из организма с мочой, слюной и мокротой, а при поражении желудочно-кишечного тракта, с калом. Заражение происходит респираторным и контактным способом, а также возможен алиментарный путь. Таким образом, цитомегалия может быть не только внутриутробным, но и приобретенным заболеванием на разных этапах детей и взрослых.

Клиническое проявление цитомегалии человека весьма разнообразно. У новорожденного цитомегалия чаще всего проявляется желтухой, тромбоцитопенической пурпурой, гепатосплено- мегалией, пневмонией и обязательным поражением ЦНС.

Существуют две формы заболевания:

1. Локальная, при которой поражены только слюнные железы и вирус только со слюной, она протекает бессимптомно и заканчивается полным выздоровлением;

2. Генерализованная, характеризующаяся поражением многих внутренних органов. Это разделение условно, так как и локализованная цитомегалия под влиянием неблагоприятных факторов, ослабляющих сопротивляемость организма, может превращаться в генерализованную форму.

Морфологические изменения в организме при цитомегалии настолько специфичны, что вирусологического подтверждения не требуется. Они состоят из двух компонентов:

1. Специфического гигантоклеточного метаморфоза зараженных вирусом клеток — образование цитомегалов, имеЮЩих вид «совиного глаза».

2. Лимфоидногистиоцитарная инфильтрация стромЫ органов.

B легких наряду с цитомегалическим метаморфозом клеток

эпителия внутрилегочных бронхов, бронхиол, обнаруживается перибронхит и очаговая интерстициальная пневмония.

B почках цитомегалическому метаморфозу подвергается эпителий извитых канальцев, реже эндотелий капилляров клубочков и эпителий капсулы и клубочков.

B печени картина подострого гепатита с цитомегалическим метаморфозом эпителия желчных путей, реже эндотелия капилляров и еще реже гепатоцитов. Внутридольковый и портальный фиброз в зависимости от степени представляют собой начинающийся или выраженный цирроз, что указывает на внутриутробное поражение.

Врожденная генерализованная цитомегалия, развивающаяся вследствие трансплацентарной передачи вируса, характеризуется, кроме поражения внутренних органов, вовлечением в процесс головного мозга.

Генерализация инфекции на ранних стадиях развития плода приводит к поражению многих органов (ЦНС), врожденным порокам и довольно часто заканчивается гибелью плода или новорожденного. Генерализация процесса на поздних стадиях внутриутробного развития не нарушает строения органов, а проявляется в постнатальном периоде желтухой, гепатоспленомегалией, тромбоцитопенической пурпурой, поражением ЦНС и пневмонией.

Приобретенная генерализованная цитомегалия у грудных детей отличается от врожденной отсутствием поражения головного мозга.

Врожденный сифилис. Bo многих странах в последние годы заболеваемость сифилисом остается довольно высокой, а в некоторых даже нарастает.

Заражение плода наступает только от больной матери. Трепонемы, гематогенно через эпителий ворсинок, поступают в пупочную вену и затем поражают плод без существенных изменений в плаценте. При нелеченном сифилисе матери поражение плода наступает очень часто. При нескольких беременностях у нелеченой женщины может быть такая последовательность: выкидыш мацерированного плода, затем мертворождение, при следующей беременности рождение недоношенного или больного ребенка и, наконец, ребенка, кажущегося здоровым, у которого врожденный сифилис появится позднее.

При свежем заражении беременной, характер поражения зависит от сроков инфицирования. При заражении незадолго до беременности и в первые месяцы беременности наступает обычно самопроизвольный выкидыш, при заражении на4-5 месяце могут наступить преждевременные роды мертвого плода, при инфицировании на 6-7 месяце рождается ребенок с активными проявлениями врожденного сифилиса. При поражении в последние 4-6 недель беременности внутриутробного заражения может не наступить, но ребенок заражается при прохождении через родовые пути.

По своим клиническим проявлениям врожденный сифилис делится на следующие формы:

1. Сифилис плода:

2. Сифилис грудного ребенка;

3. Сифилис раннего детского возраста;

4. поздний врожденный сифилис.

1. Сифилис плода — тяжелое сифилическое поражение плода, приводящее к его гибели. Заканчивается преждевременными родами мацерированного плода с характерными морфологическими изменениями.

2. Сифилис детей грудного возраста — (ранний врожденный сифилис). Из общих проявлений клинически отмечается низкая масса тела (часто менее 3000 г), ребенок беспокоен, плохо ест. Характерными являются развитие сифилитической пузырчатки и диффузного уплотнения кожи. Пузырчатка в течение первых недель. Элементы сыпи представляют собой пузыри, диаметром

3- 10 мм., наполненные серозным и геморрагическим содержимым, имеют инфильтративное основание.

Частым проявлением врожденного сифилиса является диффузное уплотнение кожи — инфильтрация Гохзингера, которая встречается у 60-65% больных детей. Появляется она обычно к концу второго месяца жизни ребенка. Чаще возникает на ладонях, подошвах, лице, ягодицах и бедрах. Особенно характерна инфильтрация в области подбородка и губ. Развивается уплощение и отечность губ, слизистая напряжена, покрыта глубокими трещинами, в углах рта возникают изъязвления. После заживления около углов рта длительно сохраняются рубцы, (рубцы Робинсона-Фурнье) как след перенесенного сифилиса. Отмечаются увеличение печени селезенки, развитие гуммозной пневмонии, нефрозонефриты. У 70% больных возникают генерализованная лпмфаденопатия, сифилитический остеохондрит с избыточным нтложением извести в хрящевых клетках, периоститы.

.?. Сифилисраннего детского возраста (1-4 лет). Характерно развитие крупных папулезных элементов, которые могут сливать-

oi. образуя мокнущие эрозии. Элементы сыпи локализуются на конечностях, ягодицах, половых органах, вокруг заднего прохода образуются широкие кондиломы. Иногда развиваются менингит, і идроцефалия, эпилептиформные припадки, орхит, хориорети- мн і. атрофия зрительного нерва.

4. Поздний врожденный сифилис. Эта форма обычно возникает у детей в возрасте от 8 до 14 лет, для нее характерна триада I егчипсона:

1) паренхиматозный кератит, 2) дистрофия зубов, 3) лаби- рин піая глухота.

Зубы Гетчинсона — оба верхних медиальных резца сужены и слегка закруглены, имеют форму отвертки с широкой шейкой и узким режущим краем, часто с полулунной выемкой.

Токсоплазмоз — хроническое паразитарное заболевание, является зооантропонозной инфекцией. Токсоплазма относится к типу простейших, размножается внутриклеточно, путем деления, вне клеток паразиты могут находится непродолжительное время. Клетки заполнены дочерними особями — эндоцитами, получили название псевдоцист. Псевдоцисты встречаются в острой стадии заболевания наряду с внеклеточно распространенными паразитами. Токсоплазмы образуют и истинные цисты, имеющие собственную двуклеточную оболочку. B цистах токсоплазмы — ци- стозоты могут сохраняться вирулентными многие годы.

Токсоплазмоз широко распространен среди населения всех стран, регистрируется от 6 до 90% лиц, зараженных таксоплазмо- зом. B разных районах страны инфицированные токсоплазмозом люди составляют от 5 до 50 % населения. Однако клинические проявления заболевания отмечаются у небольшого числа инфицированных.

Источником инфекции для человека являются домашние и дикие животные, особенно кошки и собаки. Возбудитель может проникать в организм человека через неповрежденные слизистые оболочки или поврежденную кожу: Основным считается алиментарный путь заражения при употреблении в пищу недостаточно термически обработанного мяса, молока, сырых яиц. Попавшие в желудок цисты растворяются, освободившиеся паразиты проникают в лимфатические и кровеносные пути. He исключается заражение от больного человека через слюну. Доказан трансплацентарный путь заражения плода от инфицированной матери.

Патогенез: установлено, что заболевание протекает циклически и в развитии болезни можно выделить три фазы. Попав в организм токсоплазмы в первой фазе— паразитической, поступают в регионарные лимфатическиеузлы, там размножаются и проникают в кровеносное русло. По лимфатическим и кровеносным сосудам паразиты могут распространяться по органам и тканям. Bo второй фазе болезни токсоплазмы фиксируются в висцеральных органах и вызывают в них воспалительные изменения альте- ративно-пролиферативного характера. B этот период в организме вырабатываются и накапливаются антитела, становятся положительными серологические реакции. Bce это происходит на протяжении первых 3-4 недель. B третьей фазе, токсоплазмы образуют в тканях истинные цисты, воспалительная реакция исчезает, очаги некроза подвергаются организации или обызвествлению.

Различают токсоплазмоз приобретенный и врожденный. Приобретенной формой болеют взрослые и дети старшего возраста, врожденный токсоплазмоз встречается у плодов, новорожденных детей первых месяцев и лет жизни.

Возникновение врожденного токсоплазмоза обусловлено способностью токсоплазм проникать через плацентарный барьер. Заражение токсоплазмами в первые 2 месяца беременности приводит к его гибели и аборту или рождению ребенка с тяжелыми пороками развития органов и систем, часто несовместимых с жизнью. При инфицировании в более поздние сроки беременности в зависимости от периода заражения плода различают три основные формы заболевания или три формы токсоплазмозных фетопатий.

Первая форма врожденного токсоплазмоза возникает при инфицировании плода в период от начала 9-й до 28 недель беременности. Ребенок рождается с остаточными явлениями внутриутробно протекавшего менингоэнцефалита, задержкой формирования головного мозга. Морфологически большие полушария уменьшены, извилины недоразвиты. Масса мозга в 2-3 раза меньше нормы. B веществе полушарий обнаруживаются единичные или множественные кисты различной величины. Сохранившаяся ткань мозга уплощена за счет глиоза, желтоватого цвета. Желудочки умеренно расширены, мягкие оболочки мозга склерозированы.

При инфицировании в период с 29 недели беременности до родов развивается вторая форма заболевания. У новорожденного наблюдается картина менингоэнцефалита. B головном мозге имеются очаги некроза различной локализации, участки обызвествления и выраженные явления продуктивного воспаления в веществе мозга и мозговых оболочках. Очаги некроза могут быть различной давности. Вблизи очагов некроза можно обнаружить псевдоцисты и свободно лежащие токсоплазмы. Воспалительные инфильтраты состоят из моноцитарных лимфоидных клеток с примесью плазмоцитов и эозинофилов.

Третья форма врожденного токсоплазмоза возникает при заражении незадолго до родов или во время родов. У ребенка диагностируют инфекционное заболевание, аналогичное острому приобретенному токсоплазмозу у детей старшего возраста, но с особенностями симптомов заболевания, которые определяются возрастной реактивностью. Наблюдается поражение головного мозга гепато- и спленомегалия, язвенные поражения кишечника, миокардит, интерстициальная пневмония. B паренхиматозных органах выявляется некрозы, очаговая или диффузная лимфоги- стиоцитарная инфильтрация с примесью эозинофилов.