БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ

Bo всем мире заболевания печени занимают существенное место среди причин нетрудоспособности и смерти. B последние годы отмечается тенденция к росту заболеваемости, в частности, острым вирусным гепатитом ежегодно заболевают не менее одного миллиона жителей земного шара.

Печень — один из наиболее крупных органов человеческого тела, играющий важную роль в пищеварении и обмени веществ. Относительные размеры и масса печени взрослого человека 1300 — 1800. Печень новорожденных и детей первого года жизни занимает 1/2 или 1/3 брюшной полости, составляя в среднем 1/18 массы тела, а у взрослых она составляет лишь 1/36 массы тела. Однако, уже у трех летних детей, печень имеет такие же соотношения с органами брюшной полости, как и взрослых, хотя её край больше выступает из под реберной дуги в связи с развивающейся грудной клеткой ребенка. Глиссонова капсула входит в паренхиму органа и разветвляется в ней.

Кровь поступает в печень из воротной вены и печеночной артерии, 2/3 объема крови поступает через воротную вену и только 1/3 через печеночную артерию. Однако значение печеночной артерии для жизнедеятельности печени велико, т. к. артериальная кровь богата кислородом. Гемодинамика в системе воротной вены характеризуется постепенным перепадом от высокогодавления в брыжеечных артериях, до самого низкого уровня в печеночных венах. Значение имеет то, что кровь проходит две капиллярные системы: капилляры органов брюшной полости и синусоидальное русло печени. Обе капиллярные системы соединены воротной веной.

Кровь брыжеечных артерий под давлением 120 мм. рт. ст. поступает в сеть капилляров кишечника, желудка, поджелудочной железы, давление в этих капиллярах составляет 15-10 мм.

Основные функции печени:

^/синтез белков из аминокислот, единственное место синтеза альбуминов, фибриногена, протромбина, проконвертина, образуется основная масса ά-глобулинов, часть β-глобулинов, гепарина, ферментов, осуществляются основные этапы расщепления белка до аминокислот, пуриновых и пиримидиновых оснований и т. д. б/ участвует в углеводном обмене, в/ в жировом обмене, г/ пигментном обмене,

д/ осуществляет внешне секреторную функцию, e/ осуществляет дезинтоксикационную функцию, ж/участвует в обмене гормонов, витаминов, ферментов, з/ осуществляет барьерную функцию, поддерживает постоянство внутренней среды.

Болезни печени чрезвычайно разнообразны:

а/ наследственные; б/ приобретенные;

в/ первичные;

г/ вторичные.

Причины:

1) Инфекции ( эпидемический гепатит, острая желтая лихорадка, лептоспирозы, орнитозы и т. д.).

2) Интоксикации:

а. Эндогенные (уремия, тиреотоксикоз).

б. Экзогенные (гецатотропные яды, алкоголь, пищевые отравления.

3) Расстройства кровообращения (шок, хронический венозный застой).

4) Нарушения питания (белковое и витаминное голодание).

5) Нарушение обмена веществ (обменные заболевания печени.) Морфологические изменения, лежащие в основе заболеваний печени могут проявляться:

1. Дистрофией и некрозом гепатоцитов — гепатозы.

2. Воспалением стромы и желчных протоков — гепатиты.

3. Дисрегенераторными процессами — циррозы печени.

4. Опухолевым ростом.

Гепатоз — заболевание печени, характеризующееся дистрофией и некрозом гепатоцитов; он может быть как наследственным, так приобретенным.

K группе наследственных гепатозов относятся:

а. возникающие в связи с нарушением обмена белков и аминокислот ( цистиноз и аминоацидурия);

б. жиров (наследственные липидозы);

в. углеводов (гликогенозы);

г. пигментов (наследственный пигментный гепатоз, порфи- рии);

д. минералов (гемохроматоз, гепатоцеребральная дистрофия). Многие наследственные гепатозы относятся к болезням накопления и заканчиваются циррозом печени.

Приобретенные гепатозы делятся на 1/острые — токсическая дистрофия или массивный прогрессирующий некроз печени. 2/ хронические — жировой гепатоз.

Токсическая дистрофия, прогрессирующий массивный некроз печени — острое, реже хроническое заболевание, характеризующееся массивным некрозом печени и печеночной недостаточностью.

Этиология.

а. Экзогенные интоксикации (отравление недоброкачественными пищевыми продуктами, грибами, гелиотропом, фосфором, мышьяком и др.).

б. Эндогенные интоксикации (токсикоз беременности, терео- токсикоз).

в. Злокачественная или некротическая форма болезни Боткина (молниеносная форма вирусного гепатита).

Патогенез. Основное значение придается гепатотоксическо- му действию яда (вируса). Определенную роль играют аллергические и аутоаллергические факторы.

Морфологические изменения различны в разные периоды болезни, обычно занимающей 3 недели.

B первые дни печень несколько увеличена, плотновата или дрябла, приобретает ярко-желтую окраску, как с поверхности, так и на разрезе. Затем печень прогрессивно уменьшается, становится дряблой, а капсула морщинистой; на разрезе ткань печени серая, глинистого вида. Микроскопически в первыедни отмечается жировая дистрофия гепатоцитов в центре долек, которая быстро сменяется их некрозом и аутолитическим распадом с образованием жиро-белкового детрита. Прогрессируя, некротические изменения захватывают все отделы долек, лишь на периферии остается узкая полоса гепатоцитов в состоянии жировой дистрофии. Эта стадия называется стадией желтой дистрофией.

Ha 3-й неделе болезни печени продолжает уменьшаться, жиро-белковый детрит подвергается фагоцитозу и рассасывается.

Хроническая токсическая дистрофия печени наблюдается в тех случаях когда болезнь рецидивирует. B финале также развивается постнекротический цирроз печени.

Жировой гепатоз ( жировая дистрофия, жировая инфильтрация печени, стеатоз печени) — хроническое заболевание, характеризующееся повышенным накоплением жира в гепатоцитах. Этиология:

1. Токсические воздействия на печень (алкоголь, инсектициды, некоторые лек. средства);

2. Эндокринно-метаболические нарушения (сахарный диабет, общее ожирение)

3. Нарушения питания (недостаточность липотробных факторов, употребление с пищей избыточных количеств жиров и углеводов);

4. Гипоксия (сердечно-сосудистая недостаточность, анемия и т. д.).

Морфологически печень большая, желтая, или красно-коричневая, поверхность ее гладкая. B гепатоцитах определяется жир, относящийся по химическому составу к триглицеридам. Ожирение гепатоцитов может быть пылевидным, мелко и крупнокапельным — перстневидная клетка.

а. диссеминированное ожирение-ожирению подвергаются единичные клетки;

б. зональное ожирение — ожирению подвергаются группы гепатоцитов;

в. диффузное ожирение — ожирению подвергается вся паренхима печени.

1. Центролобулярное ожирение развивается при интоксикациях и гипоксии.

2. Перипортальное — при белково-витаминой недостаточности, общем ожирении;

Различают три стадии жирового гепатоза:

1. Простое ожирение, когда деструкция гепатоцитов не выражена и мезенхимально-клеточная реакция отсутствует;

2.

3. Ожирение с начинающейся перестройкой дольковой структуры печени. Третья стадия необратима и рассматривается как предцирротическая.

Гепатит — заболевание печени., в основе которого лежит его воспаление, выражающееся как в дистрофических и некробио- тических изменениях паренхимы, так и в инфильтрации стромы клеточными элементами.

Гепатиты могутбыть:

а) первичные;

б) вторичные.

1) острый, 2) подострый, 3) хронический.

Острый гепатит бывает экссудативным и продуктивным. По характеру экссудата серозный и гнойный (гнойный холангит и холангиолит). При гнойном гепатите могут образовываться пи- лефлебитические абсцессы (при гнойном аппендиците), метастатические абсцессы при септикопиемии.

Острый продуктивный гепатит характеризуется дистрофией и некрозом гепатоцитов различных отделов дольки и реакцией ретикулоэндотелиальной системы печени.

Хронический гепатит характеризуется клеточной инфильтрацией стромы, деструкцией паренхиматозных элементов, склерозом и регенерацией печеночной ткани. Различают:

1. Хронический активный (агрессивный) гепатит характеризуется резко выраженной дистрофией и некрозом гепатоцитов (деструктивный гепатит) сопровождающаяся выраженной клеточной инфильтрацией, которая охватывает не только перепор- тальные тракты, но и проникает внутрь дольки.

2. Хронический персистирующий гепатит характеризуется отсутствием или слабой выраженностью дистрофических изменений. Характерны очаговая инфильтрация портальных полей, реже внутридольковой стромы.

3. Хронический холестатический гепатит характеризуется выраженным холестазом, холангитом и холангиолитом, сочетающимися с межуточной инфильтрацией и склерозом стромы, а гакже дистрофией и некробиозом гепатоцитов.

Печень при хроническом гепатите, как правило, увеличена и плотна, капсула ее очагово или диффузно утолщена, белесовата. Ткань печени имеет пестрый вид.

Этиология: вирус, алкоголь, лекарства, препятствия к выделению желчи и т.

Этиология вторичного гепатита чрезвычайно разнообразна: инфекции, интоксикации, поражения желудочно-кишечного тракта, системные заболевания соединительной ткани.

Острый вирусный гепатит (тип A и В), инфекционное заболевание человека с преимущественным поражением печени вызывается несколькими типами вирусов. Известны четыре типа вируса — вирус А, вирус В, вирус С, вирус Д.

Эпидемиологические, иммунологические и в какой то степени клинико-биохимические данные позволяют говорить о нозологической самостоятельности гепатита типа A и гепатита В. Однако это может быть сделано не в каждом случае заболевания. Гепатит A имеет инкубационный период 15-45 дней, фекально оральный путь инфицирования, периодичность и сезонность заболеваемости, зависимость ее от социальных факторов. Среди заболевших преобладает возрастная группа 4-15 лет.

Гепатит B имеет инкубационный период 25-180 дней, инфицирование через кожное или путем тесного контакта, среди заболевших преобладают дети 1-го года жизни и лица старше 30 лет, четко определяется отсутствие сезонности, влияние на заболеваемость профессиональных факторов и различных медицинских манипуляций (инъекции, гемодиализ и др.) Однако имеются данные о возможности воздушно-капельной передаче вируса B и парентеральной передаче в эксперименте вируса А. Первичная репродукция вируса осуществляется в регионарных лимфатических узлах, затем возникает вирусемия с циркуляцией в крови элементарных частиц вируса, связанных с эритроцитами. B последующем развивается генерализованное поражение всей макрофагальной системы организма с преимущественной локализацией возбудителя в печени. Возникающие при этом морфологические изменения обусловлены непосредственным действием вируса, а также являются выражением складывающихся в процессе болезни иммунных отношений. B продромальном (преджелтушном) периоде появляются общее недомогание, диспепсические явления, увеличивается печень. Появление желтухи (в случае желтушных форм) часто совпадает с улучшением общего состояния детей, но с дальнейшим увеличением печени и ги- пербилирубинемией, гиперферментемия появляется уже в конце продромального периода.

Различаюттри клинико-морфологические формы острого вирусного гепатита:

І.Острая циклическая форма(сжелтухой или безжелтушная);

2. Форма с острым массивным некрозом печени;

3. Холестатическая или перихолангитическая форма.

4. Хронический гепатит.

Острая циклическая форма наиболее частая, несмертельная; морфологические изменения печени носят диффузный характер с вовлечением гепатоцитов, мезенхимальных элементов и желчевыводящих путей. Изменения имеют циклический характер, и связаны во времени с клиническими проявлениями болезни.

Преджелтушный период — полноправие, отёк инфильтраты в портальных трактах, состоящие из лимфоцитов, гистиоцитов, плазматических клеток, эозинофилов, иногда лейкоцитов, набухание и пролиферация эндотелия, звездчатых эндотелиоцитов. Изменений в гепатоцитах нет. или они минимальны.

B желтушный период нарастают альтеративные изменения паренхимы, заключающиеся в нарушении клеточных связей, потере балочной структуры, полиморфизме гепатоцитов с ани- зоцитозом. Наблюдается гиалиново-капельная гидропическая и характерная для вирусного гепатита — баллонная дистрофия с исходом в коогуляционный или колликвационный некроз отдельных клеток.

Классическим признаком острого-вирусного гепатита считается частичный или полный коагуляционный некроз гепатоцитов, их «мумифицирование» и образование гиалиноподобных телец Каукнильмена. Они располагаются по ходу нарушенных ірабекул, перисинусоидально и в синусоидах. Наряду с некрозом отдельных гепатоцитов возможны мостовидные некрозы, включающие коллапс клеток между центральной веной и портальным трактом.

Электронно-микроскопически обнаруживаются изменения, характерные для разных видов белковых дистрофий с преобладанием баллонной дистрофии с последующим лизисом мембран органоидов и клеточной мембраны.

Bce эти изменения гепатоцитов являются следствием прямого действия вируса на органоиды клетки, кроме того могут быть результатом иммунных взаимоотношений гепагоцита и лимфоцитов, а также обусловлены аноксией в связи с нарушением микроциркуляции, особенно в центре долек.

B междольковых желчных протоках обнаруживается дистрофия и десквамация эпителия, клеточные инфильтраты в стенке протока, вокруг него, в результате чего может наступить абтура- ция и сдавление просвета (в желтушных формах болезни).

B стадии выздоровления постепенно идут на убыль альтера- тивные процессы, инфильтраты из лимфоцитов и гистиоцитов внутри долек и в портальных трактах приобретают очаговый характер. Ультрастраструктуры гепатоцитов регенерируют. При сохранности аргирофильного каркаса долек возможно полное восстановление структуры печени, что наблюдается через 3-4 мес. от началазаболевания. Как правило, клиническое выздоровление опережает морфологическое восстановление органа.

Сравнительное морфологическое изучение пунктатов печени в тщательно подобранных равноценных группах детей с гепатитом типа A и B показало, что принципиальных различий в морфологической картине, пригодных для дифференциальной диагностики этих форм не имеется.

2. Гепатит с массивным некрозом печени — тяжелая, чаще смертельная форма заболевания. Причиной смерти обычно является острая печеночная недостаточность. Протекает по типу токсической дистрофии печени.

3. Холестатический (перихолангиолитический) гепатит — редкая форма заболевания со склонностью к затяжному течению, менее выраженными симптомами интоксикации, длительной желтухой, с зеленоватым либо серо-зеленым оттенком кожи.

Морфологической особенностью этой формы являются выраженные внуридольковые холестазы с желчными тромбами, накоплением желчных пигментов в цитоплазме гепатоцитов и звёздчатых эндотелиоцитов. Имеет место холангиолит, холангит, перихолангит и пролиферация холангиол. B портальных трактах и внутри долек инфильтраты из лимфогистиоцитарных элементов, выражена пролиферация звёздчатых эндотелиоцитов. B ге- патоцитах жировая дистрофия.

Хронический гепатит представляет собой воспалительный процесс в печени, продолжающийся не менее 6 мес. Заболевание является следствием острого вирусного гепатита примерно в 94,5% случаев хронич. гепатитов у детей.

Патогенез полностью не выявлен. Имеют значение особенности возбудителя, длительность его персистирования (лат. рег — sistere — пребывать, оставаться), регенераторные процессы в печени, характер иммунного ответа, что связано в известной мере с наследственными особенностями организма ребенка.

Хронический персистирующий гепатит является неактивной фазой предшествующего острого гепатита, в хронический активный гепатит переходит редко.

Клинически —утомляемость, потеря массы тела, «малые абдоминальные симптомы», диспептические и неврологические нарушения, анемия, слегка увеличенная, чувствительная при пальпации печень.

Морфологически — в строме печени, в склерозированных расширенных портальных трактах имеются очаговые лимфоги- стиоцитарные инфильтраты с наличием плазматических клеток, умеренная пролиферация холингиол. Внутри долек незначительная очаговая пролиферация эндотелиоцитов, умеренный фиброз между балками, очаговая зернистая, вакуольная дистрофия гепа- тоцитов.

2. Хронический активный (агрессивный) гепатит — хроническое заболевание печени с возможностью прогрессирования и перехода в цирроз.

Клинически от минимальных (слабость абдоминальный дискомфорт, головная боль, потливость, субфебрильная температура)до клинических признаков паренхиматозной недостаточности и портальной гипертензии.

Морфологически — лимфогистиоцитарные инфильтраты из портальных полей проникают в дольку с повреждением пограничной пластинки и ступенчатыми некрозами гепатоцитов. Структура долек нарушена, возможны мостовые некрозы, соединяющие портальныетракты с центральными венами, и мультилобулярные некрозы, распространяющиеся на несколько долек с их спадением, пролиферация звездчатых эндотелиоцитов и холанти- ол, холестазы. Дистрофия гепатоцитов.

3. Ппатоклеточпый гепатит (липоидный гепатит, ювенильный цирроз печени, аутоиммунный гепатит) рассматривается как вариант хронического агрессивного гепатита. Особенностью этой формы является отсутствие в сыворотке крови больных антигена гепатита B и отчетливо выявляемые клинические и морфологические признаки иммунных нарушений.

Эта форма обычно встречается у молодых женщин и девочек, зарегистрированы случаи заболевания у детей всех возрастных групп от 8 мес. до 15 лет. Злокачественное течение гепатита проявляется непрерывными рецидивами с печеночной недостаточностью, либо развитием цирроза.

Вирусный гепатитД, (дельта гепатит). Дельта-вирус — дефектный РНК-вирус, который вызывает заболевание только при наличии поверхностного антигена вируса В, поэтому может рассматриваться как суперинфекция. Если заранее происходит дельта-вирусом и вирусом B одновременно, то возникает сразу острый гепатит. Если происходит заражение дельта-вирусом на фоне уже существующего вируса В, то это проявляется обострением и быстрым прогрессированием заболевания вплоть до развития цирроза печени.

Вирусный гепатит С, возбудитель долго не был идентифицирован и был известен как вирус ни A ни В. Только в 1989 году удалось клонировать ДНК-копию вируса. Это РНК-содержащий вирус, имеющий липидную оболочку. Существует серологические реакции, позволяющие диагностировать С-вирусную инфекцию, прямых морфологических маркёров вируса нет. Вирус реплицируется в гепатоците, в лимфоцитах, макрофагах, обладает цитопатическим действием и вызывает иммунные нарушения. Заболевание часто встречается у алкоголиков и наркоманов. B настоящее время 500 млн. человек на земном шаре являются носителями С-вируса. У 6% доноров вируса с определяется в крови, от 1 до 3,8% у здоровых людей. Основной путь передачи парентеральный, риск заражения 20-80%, что подобно СПИДу, однако в 40% случаев путь передачи не установлен.

Дельта-вирусный гепатит развивается в фетальном или неонатальном периоде, имеет ряд особенностей:

— инфицирование трансплацентарное;

— источник инфекции — мать с клинически выраженным гепатитом, латентный носитель.

— возможны острые формы заболевания с исходом в острый массивный некроз печени, подострые и хронические-с ИСХОДОМ B цирроз печени.

Клинически: 1 —желтуха начинается на 1-2 недели жизни, реже внутриутробно. 2 — гепатоспленомегалия, 3 — геморрагический диатез с образованием гематом в местах инъекции, кишечными кровотечениями, 4 — высокий уровень билирубина крови, 5 — анемия. Возможно бессимптомное течение с неожиданным развитием цирроза.

Морфологически. Печень увеличена, интенсивно-желтого цвета. Микроскопически на фоне сохранной дольковой структуры имеет место дискомплексация балок, значительная инфильтрация портальных трактов лимфоцитами, гистиоцитами, плазматическими клетками. B гепатоцитах отмечается полиморфизм, очаговая гидропическая дистрофия, баллоная дистрофия с некрозом отдельных клеток, накопление бурого пигмента. Характерным является гигантоклеточный метаморфоз гепатоцитов с образованием многоядерных громадных клеток — симпластов. Эти клетки имеют неровные контуры, эозинофильная цитоплазма содержит зерна коричневого пигмента, количество ядер может достигать 30-40, часто они образуют скопление в центре клетки или у одного из полюсов.

Характерны холестазы с образованием аденоматозных структур. Причины смерти детей — печеночная недостаточность, кровотечения. B случае смерти в периоде новорожденности в печени обычно бывает картина острого массивного некроза.

Цирроз печени — хроническое заболевание, в основе которого лежит диффузная структурная перестройка органа в связи с избыточным образованием волокнистой соединительной ткани и формированием узлов регенерирующей паренхимы.

Морфологически:

— микронодулярный (узлы не более 1 см);

— макронодулярный (узлы не более 5 см);

— смешанный макромикронодулярный;

— неполный септальный.

Морфогенез-альтерация, пролиферация в строме. Степень выраженности каждого из этих процессов и доля его участия в формировании в органе соединительной ткани в каждом случае различна. По ходу формирования цирроза в морфогенез включается ряд явлений, которые делают этот процесс прогрессирующим. Это нарушение микроциркуляции в ложных дольках, капилляри- зация синусоидов, образование внутрипеченочных шунтов между разветвлениями воротной и печеночной вен. Новообразование соединительной ткани при циррозе идет вне и внутри долек. Вне дольки, в портальных полях склероз связан с пролиферацией фибробластов и новообразованием коллагеновых волокон (септальный склероз).

Внутри дольки фиброзная соединительная ткань появляется как результат коллапса стромы на месте крупных очагов некроза, так и при проникновении в дольку рубцующихся клеточных инфильтратов из портальных полей. Узлы регенераты могут быть в пределах одной дольки (монолобулярный цирроз), либо нескольких долек (мультилобулярный цирроз).

Морфогенетически различают:

— постнекротический, в основе ■— массивный некроз печени с коллансом стромы. Обычно макронодулярный.

— портальный (септальный) — развивается вследствие пролиферации соединительнотканных элементов в портальных трактах и вклинивании инфильтратов вдольку при хроническом гепатите. Обычно микронодулярный.

— билиарный цирроз (первичный и вторичный), имеет в своей основе патологический процесс в желчных путях. Обычно имеет микронодулярный характер.

Причинами смерти детей при циррозах печени обычно являются гепатоцеллюлярная недостаточность, кровотечения, вторичная инфекция.

Различают следующие основные виды циррозов детей:

— постгепатитный цирроз (после вирусного гепатита типа В). Предшественником является хронический активный гепатит. Цирроз обычно формируется через 7 мес — 4 года от начала заболевания. Клинический признаки печеночной недостаточности и портальной гипертензии. Печень большая, плотная, мелкоузловая при прогрессировании становится маленькой, зернистой.

У детей раннего возраста в исходе фетального гепатита цирроз развивается в сроки от 7 до 28 месяцев от начала заболевания,

— вторичный бтиарный цирроз, причиной которого у детей чаще является атрезия желчных ходов, в редких случаях кистозное расширение внутри печеночных ходов или кисты общего желчного протока. Печень обычно сморщена равномерно, цирроз имеет характер микронодулярного, но в некоторых случаях может быть макронодулярной, нарушение оттока желчи предрасполагает к инфицированию желчных путей и развитию воспалительного процесса, что ускоряет развитие цирроза,

— метаболические циррозы делят на три группы в зависимости от возраста детей:

— цирроз грудников: цирроз при галактоземина и фруктоземи- ин. Развиваются быстро в недели, месяцы.

— цирроз раннего детского возраста — сюда входит цирроз при гликогенезе IV типа.

— цирроз подростков включает цирроз при болезни Вильсона-Коновалова (в связи с нарушением обмена меди) и при гемох- роматозе — застойный цирроз. K этой группе относятся циррозы при длительной сердечной недостаточности и болезнях печеночных вен. У детей встречаются редко.

Почки являются одним из основных гомеостатических органов. Они участвуют в регуляции концентрации осматически активных веществ, ионного состава кислотно-щелочного равновесия и объёма жидкостей внутренней среды организма, выполняют экскреторную, метаболическую, эндокринную функции. B почках осуществляется процесс образования мочи, ультрафильтрация жидкости в почечных клубочках, реабсорбция и секреция различных веществ, синтез в паренхиме почек новых соединений.

B норме через обе почки проходит 20-25% крови, выбрасываемой сердцем в 1 мин, (около 1200 мл в 1 мин). Через корковое вещество почек, масса которых составляет 70-75% всей почки, протекает 92,5% количества крови, протекающей через почки, т.е. через 1 гр. коркового вещества протекает 4-5 мл крови в 1 мин.

Особенность почечного кровотока состоит в том, что при колебаниях АД от 90. до 190. мм. рт. ст., уровень его остается постоянным, высоко стабилен также объем клубочковой фильтрации. Фильтрационная фракция — доля профильтровавшейся жидкости от протекающей по клубочковым кровеносным капиллярам плазмы крови составляет 19%.

Движущей силой гломерулярной фильтрации является разность между гидростатическим давлением, создаваемым сердцем и онкотическим давлением белков плазмы крови. Было установлено, что при АД около 120 мм. рт. ст. в клубочковых кровеносных капиллярах давление составляет 45-52 мм. рт. ст. K силам, противодействующим ультрафильтрации, относится онкотическое давление белков плазмы крови (16-26 мм рт. ст.) и давление жидкости в капсуле клубочка (8-15 мм рт. ст.) Разность давлений создает эффективное фильтрационное давление, способствующее процессу ультрафильтрации жидкости, которое составляет 10 мм. рт. ст.

B процессе гломерулярной фильтрации жидкость проходит через три слоя — эндотелий капилляров, базальную мембрану, и эпителий висцерального листка капсулы (подоциты).

Большая часть профильтровавшихся веществ реабсорбируется в проксимальном отделе нефрона, полностью всасываются все физиологически ценные электролиты и около 2/3 ионов натрия, хлора, воды, поступивших в просвет нефрона. Особенность реабсорбции в проксимальном отделе нефрона заключается в том, что все вещества всасываются с осмотически эквивалентным объемом воды, и жидкость в канальце остается практически изоосмо- тичной плазме крови. Это обусловлено высокой проницаемостью стенки канальцадля воды.

B тонком нисходящем отделе петли нефрона может всасываться лишь вода благодаря высокой осмотической проницаемости этого канальца. Тонкий восходящей отдел петли нефрона плохо проницаем для воды, но его стенка проницаема для мочевины, натрия и хлора. Интенсивная реабсорбция солей через непроницаемую для воды стенку, начинается в толстом восходящем отделе петли нефрона. Здесь же реабсорбируются калий, кальций, магний. Из толстого восходящего отдела петли нефрона в дистальный извитой каналец поступает гипотоническая жидкость, здесь реабсорбируется до 10% натрия. B связующей части не- фронареабсорбируется лишь 1-2 профильтровавшегося натрия.

Многообразные функции вкратце можно свести к следующим:

1. B процессе мочеобразования, с реабсорбцией электролитов, глюкозы, аминокислот, белка.

2. B секреции белка (100-150 мг. в сутки) при некоторых состояниях протеинурия достигает 50 г. в сутки.

3. Секреция органических кислот и оснований.

4. Поддержание водно-солевого равновесия.

5. Выделение из крови нелетучих веществ, конечных продуктов обмена, чужеродных веществ, попавших во внутреннюю среду организма. Кроме того мочевины, мочевой кислоты, индола, фенола и т. д.

6. Эндокринная функция. B почках вырабатываются физиологически активные вещества (ренин, эритропоэтин, простагла- идины).

7. Метаболическая функция-почкаучаствуетв расщеплении и синтезе белков, липидов, углеводов.

Нарушения различных функций почек может сопровождаться появлением отеков, гипертензии, уремии, ацидоза и др.

Впервые в 1726 году Морганьи указал на связь отёков с изменениями почек. Первое упоминание об обнаружении белка в моче принадлежит Катуньо (1770). Болезни почек, которые характеризуются протеинурией, отеками и гипертрофией сердца были объединены в 1827 году Ричардом Брайтом и эту группу болезней стали называть его именем. Это было началом нефрологии. B 1914 г. клиницист Фольгард и патологоанатом Фар основываясь на клинико-анатомических параллелях, создали классификацию болезней почек. По этой классификации были выделены три группы поражений почек: первично-дегенеративные изменения канальцев — нефрозы: первично-воспалительные изменения клубочков — нефриты, склерозы с артериальной гипертензией — первично-сморщенная почка — с подразделением на доброкачественную и злокачественную. Однако эта классификация не отвечает современным требованиям.

Совместные усилия клиницистов, морфологов, патофизиологов, экспериментаторов, возможностей исследовательской техники (пункционная биопсия, биохимия, гистохимия, электронная микроскопия) позволили создать современную нефрологию.

Руководствуясь структурно-функциональным принципом выделяются две основные группы заболеваний почек или нефропатий — гломерулопатии и туболопатии. Они могут быть приобретенными и наследственными.

Гломерулопатии характеризуются первичным и преимущественным поражением клубочкового аппарата, нарушением клубочковой фильтрации.

K приобретенным гломерулопатиям относятся: гломерулонефрит, идиопатический нефротический синдром (липоидный нефроз, амилоидоз почек, диабетический и печеночный гломеру- лосклероз).

K наследственным — наследственный нефрит с глухотой (синдром Альпорта), наследственный нефротический синдром и формы семейного нефротического амилоидоза.

Тубулопатии характеризуются первичным и ведущим поражением канальцев, сопровождаются нарушением концентрационной, реабсорбционной и секреторной функций канальцев.

K приобретенным тубулопатиям относятся некротический нефроз, лежащий в основе острой почечной недостаточности, и «миеломной почкой» и «подагрической ПОЧКОЙ».

K наследственным — различные формы канальцевых ферментопатий.

Большую группу заболеваний почек составляют пиелонефрит, почечнокаменная болезнь и нефросклероз; последний нередко завершает течение многих заболеваний почек и лежит в основе хронической почечной недостаточности.

Особую группу составляют пороки развития почек: полики- стоз, опухоли почек.

Гломерулонефрит — заболевание инфекционно-аллергической или неустановленной природы, в основе которого лежит двустороннее диффузное или очаговое негнойное воспаление клубочкового аппарата почек с характерными почечными и внепочечными симптомами. K почечным симптомам относятся олигурия, протеинурия, гематурия, цилиндрурия. K внепочечным — артериальная гипертония, гипертрофия левого сердца, диспро- теинемия, отек, гиперазотемия и уремия.

Различают гематурическую, нефротическую (нефротический синдром) гипертоническую и смешанную формы гломерулонефрита.

B группе заболеваний почек и мочевыводящих путей гломерулонефрит занимает 3-4 место, уступая по распространенности только пиелонефриту и мочекаменной болезни.

Гломерулонефрит встречается с частотой 13 на 10000 человек, тогда как цистит наблюДается у 64, а мочекаменная болезнь у 18 в расчете на то же количество населения. Среди больных гломерулонефритом преобладают лица работоспособного возраста, 70-80% из них — до 40 лет, обычно отмечается преобладание среди заболевших мужчин.

Этиология. Гломерулонефрит развивается после ангины, тонзиллита и заболеваний верхних дыхательных путей. Реже ему предшествуют другие причины: пневмонии, пищевыетоксикоин- фекции, введение вакцины, сывороток, некоторых медикаментов и т. д. Типирование стрептококков, выделенных из зева больных гломерулонефритом, показало, что в 78% случаев обнаруживается тип-12 В-гемолитического стрептококка группы A. B сыворотке крови больных гломерулонефритом наиболее часто обнаруживаются антитела к типу — 12 стрептококка, обнаруживаются также антистрептокиназа, антистрептолизин и антигиалуронидаза.

Патогенез. B патогенезе гломерулонефрита огромное значение имеет сенсибилизация с бактериальным или небактериальным антигеном с локализацией проявлений гиперчувствительности в сосудистых клубочках почек. Большое значение в развитии гломерулонефрита имеет охлаждение, особенно при высокой влажности (холодовая травма), поскольку нередко нефрит развивается после повторногоохлаждения. O роли охлаждения говорят и сезонный характер заболевания.

Гломерулонефрит возникает обычно после инфекции или другого воздействия, легко воспроизводится экспериментально C помощью гетерологических антипочечных сывороток, полученных при иммунизации животных почечным антигеном животного другого вида.

Для воспроизведения экспериментального гломерулонефрита по Мосуги используется противопочечная сыворотка птиц, не обладающая способностью связывать комплемент млекопитающих. Между введением сыворотки и возникновением гломерулонефрита проходит латентный период (6-8 дней), необходимый для комплементсвязывающих противопочечных аутоантител. B патогенезе этого варианта экспериментального гломерулонефрита можно выделить две иммунологические фазы — фиксацию экзогенных антител в почках и последующее образование аутоантител, способных связывать комплемент.

Иммуноаллергическая гипотеза патогенеза гломерулонефрита подтверждается и данными, полученными при изучении роли стрептококков в его возникновении. Опыты Ковелти показали, что гломерулонефрит удается вызвать введением животным смеси из ткани почки и стрептококков. Возможно, стрептококк меняет свойство белков ткани почек, делая их антигенными. Антиген стрептококка (м-протеин) по своей химической природе относится к гликопротеидам. Доказано антигенное сродство базальной мембраны капилляров клубочков и оболочек стрептококков не- фрогенных штаммов. Часть м-протеинафиксируется в клубочках, часть циркулирует в крови, вызывая образование антител. Комплексы, образующиеся в результате реакции антиген — антитело, задерживаются клубочковым фильтром с фиксацией комплемента. Образование иммунных комплексов может происходить и непосредственно в клубочках. B дальнейшем в результате хемотоксического действия комплемента сегментоядерные лейкоциты фиксируются на капиллярных петлях, слущивают или отодвигают эндотелий, тесно контактируют с базальной мембраной. Ли- зосомальные ферменты лейкоцитов воздействуют на базальную мембрану и вызывает ее повреждение. Наряду с иммунными механизмами имеет значение сочетающаяся с ними изменение процессов коагуляции, применение антикоагулянтов предупреждает при Масуги-нефритетяжелое поражение клубочков.

Патологическая анатомия гломерулонефрита различна в зависимости от топографии процесса, характера воспаления и течения болезни. По топографии процесса различают экстра и интракапиллярные формы. B зависимости от характера воспаления различают экссудативный и пролиферативный. По характеру экссудата: серозный, фибринозный и геморрагический — эти формы чаще встречаются при экссудативным экстракапиллярном гломерулонефрите.

B зависимости, от характера течения различают:

1. Острый гломерулонефрит.

2. Подострый, быстропрогрессирующий или злокачественный гломерулонефрит.

3. Хронический гломерулонефрит.

4. Терминальный гломерулонефрит (вторично-сморщенная почка).

I. Острый гломерулонефрит. У детей чаще встречается острый пострептококковый гломерулонефрит инфекционно — аллергической природы, характеризующийся экссудативно-продуктивным поражением клубочков и непрогрессирующим течением.

Наблюдается преимущественноу детей старше 2 лет, но описан и в 18-месячном возрасте. Основными клиническими симптомами являются гематурия, гипертония, отеки. Развивается на третьей недели скарлатины, в настоящее время чаще наблюдаются через 1-2 недели после перенесенной стрептококковой пиодермии, ангины, поражения дыхательных путей. Как правило (в 94%), заканчивается полным выздоровлением. Длительностьзаболевания до полного исчезновения всех остаточных явлений в моче 6-12 мес. B редких тяжело протекающих случаях нарастает азотемия и больные могут погибнуть от почечной недостаточности.

Патогенез повреждения клубочков зависит от образования растворимых иммунных комплексов. При образовании антител имеет значения перекрестная иммунная реакция со стрептококковым антигеном. B случае смерти от почечной недостаточности масса почки увеличена вдвое, паренхима набухшая, кора бледная с красным крапом, мозговое вещество застойное («большая пестрая почка»).

II. Постинфекционный гломерулонефрит связанный с другими инфекционными заболеваниями, наблюдается при стафилококковой, пневмококковой инфекциях, малярии, сифилисе и некоторых вирусных заболеваниях. По данным некоторых авторов эта форма гломерулонефрита встречается в 20,9%, при OBPH и в 23,8% при микоплазмозе, чаще всего в форме острого минимального гломерулонефрита у детей в возрасте до I года, реже в виде мезангиопролиферативной формы у детей более старшего возраста. Патогенез поражения глонерулоиммунокомплексный.

III. Хронический гломерулонефрит. Это разнородная группа гломерулонефритов с различной этиологией, патогенезом, гистологической характеристикой. Клинически различаюттри основные формы течения у детей; нефротическую,гематурическую и смешанную. Выделяют следующие морфологические формы хронического гломирулонефрита у детей: минимальную, мембранозную, пролиферативную и мембранозно-пролиферативную, пролиферативную экстракапиллярную и фибропластическую.

а) Минимальный гломерулонефрит характеризуется минимальными изменениями в гломерулах, чаще встречается у детей грудного и раннего (от 2 до 6 лет) возраста. Различают три основных вида:

1) подоцитарный генуинный липидный нефротический синдром, при этом основные изменения локализуются в подоцитах и их отростках.

2) хронический пролиферативный (мезангиопролифератив- ный) вариант, когда пролиферативный процесс идет в мезанги- уме.

3) фокально-сегментарные наследственные и врожденные гломерулопатии, при которых изменения зависят от пролиферации мезангиоцитов.

б) мембранозный гломерулонефрит — характеризуется преимущественно дистрофическими изменениями в базальной мембране. Течение хроническое с выраженной протеинурией и нефротическим синдромом. Этиология в большинстве случаев остаётся не выявленной. Описан при малярии, сифилисе, при воздействии некоторых медикаментов, содержащих золото, ртуть. Патогенез иммунокомплексный.

в) пролиферативная и мембранознопролиферативная форма хронического гломерулонефрита клинически характеризуются преимущественно в виде гематурической или смешанной хронической формы, встречается чаще у детей 7-10 лет. Течение прогрессирующее, заканчивается через 4-5 лет развитием почечной недостаточности. Чаще у детей имеется связь с перенесенной инфекцией или причина заболевания остается невыясненной. Патогенез иммунокомплексный.

г) пролиферативный экстракапиллярный (подострый) гломерулонефрит отличается быстрым прогрессированием, злокачественным течением, клинически проявляется смешанной формой. Почечная недостаточность может развиться очень быстро, даже через месяц от начала заболевания. Длительность заболевания от 3 мес. до 1 года. Этиология считается неустановленной. Патогенез преимущественно антительный, возможен и иммунокомплексный. Морфологически характеризуется пролиферацией клеток клубочков и капсулы с формированием «полулуний». B капсуле и в её полости определяются фибриноген и фибрин.

д) фибропластический (склерозирующий) гломерулонефрит представляет собой исход перечисленных форм хронического гломерулонефрита с фибропластической трансформацией структуры клубочков. Встречается у детей старшего возраста, характеризуется прогрессирующей почечной недостаточностью.

Bce формы хронического гломерулонефрита сопровождаются изменениями в канальцах и интерстициальной ткани, выраженными в большей или меньшей степени. B канальцах наблюдается гиалиново-капельная, вакуольная дистрофия, доходящая в некоторых случаях до некроза отдельных клеток. Постепенно развивается атрофия нефротелия, утолщение базальных мембран и расширение просвета канальцев с наличием в них цилиндров, что приводит к так называемой «тиреодизации». B межуточной ткани коркового слоя наблюдается диффузная лимфогистиоцитарная инфильтрация, отек, склероз с накоплением глюкозамингликанов, отмечаются расширения лимфатических сосудов, сегментарный склероз внутрипочечных артерий. Мозговое вещество поражается в меньшей степени.

Нефротический синдром. Этот синдром характеризуется протеинурией, сопровождающейся массивными отеками, гипо- протеинемией с нарушением соотношения альбуминов и глобулинов, гиповолемией, гиперхолестеринемией и гиперхолесте- ринурией. Функционально ведущим является нарушение фильтрации альбуминов, в которой связаны все остальные симптомы нефротического синдрома.

Синдром может наблюдаться при болезнях почек разной этиологии: при остром и хроническом, преимущественно мембранозном гломерулонефрите, диабетическом гломерулосклеро- зе, амилоидозе почек, тромбозе почечных вен, при отравлении, облучении, при застойных явлениях и др. У детей этот синдром встречается вне связи с известными заболеваниями и патологическими процессами под названием первичного эссенциального или идиопатического липидного нефроза преимущественно в возрасте от 2-6 лет. Имеет хроническое течение с ремиссиями. Больные чрезвычайно предрасположены к инфекциям, особенно пневнококковой и до применения антибиотиков погибали от инфекционныхзаболеваний. Этиология и патогенез остаются неизвестными. Морфологически обнаруживаются изменения типа минимального гломерулонефрита. B канальцевом эпителии наблюдаются явления белковой и липидной дистрофии. B редких случаях возможно развитие фокального гломерулосклероза с частичным фиброзом и гиалинозом капиллярных петель.

Наследственные гломерулопатии. Врожденные наследственные заболевания почек у детей составляют 1,4-15% всех болезней почек. K ним относятся две основные формы: наследственный хронический нефрит (синдром Альпорта), наследственный нефротический синдром.

Наследственный хронический нефрит, синдром Альпорта — наследственная нефритоподобная гломерулопатия — характеризуется хроническим прогрессирующим течением с симптомами иефрита в сочетании с глухотой и иногда поражением глаз. Глухота может наблюдаться не всегда, и тогда говорят о неполном синдроме Альпорта. Синдром встречается чаще, чем диагностируется.

Клинически заболевание проявляется в 3-5 лет, описывается и в 6-12 мес. Глухота чаще бывает у мальчиков, проявляясь в возрасте 8-10 лет. Течет синдром по типу гематурической формы хронического нефрита. У мальчиков заболевание течет тяжелее, быстрее прогрессирует, больные могут погибнуть от почечной недостаточности в возрасте 15-30 лет. Наследуется синдром по доминантному типу, частично связанному с Х-хромосомой, отчего зависит большая тяжесть течения у мужчин. Патогенез не иссн. Морфологически враннем возрастеобнаруживаются минимальные фокальносегментарные изменения и персистирование морфологически незрелых небольших по диаметру клубочков. Il более старшим возрасте (чаще у мальчиков) обнаруживаются более развернутые изменения типа хронического продуктивного и мембранозно-продуктивного гломерулонефрита. B течение ',аболевания часто присоединяется инфицирование почки и пие- мопефрит с развитием перигломерулярного склероза, клеточной пролиферации стромы, а также атрофия канальцевого эпителия.

Co стороны органов слуха наблюдаются дистрофические изменения слухового нерва, кохлеарного аппарата и ядер Vll и VIII пары черепно-мозговых нервов. Co стороны органа зрения — пигментный ретинит и различного вида патология хрусталика.

Наследственный нефротический синдром характеризуется протеинурией, гипопротеинемией, отеками и другими типичными симптомами нефротического синдрома, проявляющимися в первые дни или недели (8-10-я неделя) жизни ребенка. Наследование аутосомно-рецессивное. Заболевание встречается преимущественно в Финляндии с частотой 1:10000. Патогенез неясен. У матери во время беременности наблюдается выраженный токсикоз, роды, как правило, преждевременные. Патологоанатомические изменения в почках характеризуются полиморфизмом. Встречаются незрелые клубочки с фокально-пролиферативными и склеротическими изменениями. Обнаруживаются микрокисты канальцев в начальной стадии, преимущественно в юкстогло- мердулярной зоне, фиброз и интерстициальная инфильтрация интерстиция, обнаруживается значительное сужение и удлинение начальных отделов проксимальных канальцев наряду с их четкообразной псевдокистозной дилатацией. Спустя несколько месяцев от начала заболевания в клубочках выявляются иммунные комплексы, обнаруживается исчезновение малых отростков подоцитов.