Глава 4 Сообщение плохих новостей

■ Не утаивайте информацию от того, кто хочет ее получить.

■ Не навязывайте информацию человеку, который еще не готов ее принять.

■ Не обманывайте.

Подготовьтесь к разговору.

Никогда не говорите « больше мы ничего не можем сделать». Родственники.

Проявляйте эмпатию.

Ожидания.

Продвигайтесь вперед.

Оцените уместный объем информации.

Остановитесь и подумайте.

Делитесь знаниями.

Духовная поддержка

Надежда.

Местная религия, мировоззрение. Личные вопросы.

Влияние на нашу помощь.

Утрата

■ Множество различных реакций на утрату.

■ Эмпатия и поддержка являются частью паллиативной медицины.

Глава 4: Вы можете разговаривать на трудные темы

«Пусть каждый человек торопится слушать, но медлит с ответом».

Апостол Иаков

По данным одного исследования, врачи перебивают своих пациентов в среднем через 18 секунд.

Вы можете разговаривать на сложные темы

Разговор с пациентами и их родственниками есть очень важная часть паллиативной медицины. Хорошая новость заключается в том, что для этого элемента помощи нам не нужны ни лекарственные препараты, ни оборудование, ни специальные помещения. Однако нам нужно приобрести некоторые основные навыки, которым медицинских работников не всегда обучают в процессе их подготовки. Одним людям общение дается легче, чем другим, но основным навыкам и их практическому использованию может научиться каждый.

Навыки общения - слушание

Слушать пациентов так же важно, как и говорить. Внимательное отношение к рассказу пациента не только помогает нам получить информацию, но и позволяет пациентам почувствовать собственную значимость. Возможность выразить в словах свои тревоги и задать вопросы может принести существенное облегчение и частично избавить от чувства изолированности и страхов, испытываемых пациентом.

По возможности, найдите спокойное место, где вас не будут прерывать. Если пациент находится в постели, будет лучше, если вы сядете рядом с пациентом, а не будете стоять над ним. Если пациент не может сидеть, займите такое положение, чтобы быть с ним на одном уровне - можно опуститься на колени или присесть на корточки рядом с кроватью. Будьте внимательны и поддерживайте зрительный контакт. Свое понимание можно выражать кивком или короткими фразами, например: «Понимаю», «Да», «Вам, должно быть, очень тяжело переносить все это». Это называется «активным слушанием».

Иногда, если в разговоре наступает пауза, возникает чувство неловкости, однако пауза может быть очень полезной, и нам нужно научиться проявлять терпение и не прерывать ее. Часто люди делают паузу перед тем, как рассказать о чем-то важном или причиняющим им боль. Прервав паузу, вы можете так и не узнать, что у них на душе.

Полезно проверить свое понимание и суммировать сказанное пациентом, например: «Вы имеете в виду...», «Правильно ли я понимаю, что...», «То есть больше всего вас беспокоит..».

Когда речь идет о физических симптомах, бывает нужно задать много вопросов, чтобы получить ясную картину проблемы, например: «Как давно у вас этот кашель? Кашель усиливается, ослабляется или никак не меняется?» или «Как часто у вашего ребенка бывают приступы? Каждый день, раз в неделю или раз в месяц?».

Навыки слушания:

■ По возможности найдите спокойное место.

■ Сядьте так, чтобы быть на одном уровне с пациентом.

■ Будьте внимательны, поддерживайте зрительный контакт.

■ Будьте активным слушателем.

■ Допускайте паузы, не перебивайте.

■ Уточняйте и суммируйте.

Навыки общения - беседа

■ Всегда относитесь к пациенту вежливо и с уважением. Это позволяет пациенту почувствовать, что вы его действительно цените.

■ Избегайте медицинской терминологии, которую пациент может не понять.

■ Давайте информацию, а не просто советы - тогда пациенту легче самому принять решение, что делать.

■ Давайте только точную информацию. Вполне допустимо сказать «Я не знаю».

■ Полезно проверить, как понял вас пациент. Если вы дали ему инструкции, попросите пациента рассказать, что он будет делать и как он будет все объяснять своей семье. Выясните, хочет ли пациент задать вам еще какие-то вопросы.

Объем сообщаемой информации

Во многих культурах не принято открыто обсуждать болезни, но, по мере развития паллиативной медицины, эта ситуация меняется. Часто полагают, что сказать пациенту о том, что у него неизлечимая болезнь, значит только ухудшить его состояние. Родственники зачастую хотят защитить своих любимых от плохих новостей и просят медицинских работников не сообщать правду о болезни. Однако исследования, проведенные в разных местах, показывают, что люди обычно хотят знать правду и что, зная правду, они лучше переносят болезнь. Нам может понадобиться время на беседу с родственниками, чтобы объяснить им, почему пациенту важно знать правду и предложить им нашу помощь и поддержку при обсуждении трудных тем.

Может возникнуть искушение дать ложное заверение: «Не волнуйтесь, с вами все будет хорошо», но в глубине души пациент обычно знает, что «все хорошо» не будет, и остается наедине со своими сомнениями, страхами и вопросами.

Для чего стоит говорить правду?

■ Чтобы поддержать доверительные отношения. Ложь разрушает доверие.

■ Чтобы снизить неопределенность. Обычно люди лучше переносят правду, чем неопределенность, даже если эта правда причиняет боль.

■ Чтобы уберечь от нереалистических ожиданий. Иной раз люди тратят много времени и денег, переходя из одной больницы в другую в поисках лечения, потому что никому не достало мужества сказать им, что лекарства от их болезни не существует.

■ Чтобы дать возможность наладить нарушенные взаимоотношения или подумать о духовных ценностях.

■ Чтобы пациенты и их родные смогли подготовиться к будущему. Речь может идти о составлении завещания, поездке в отчий дом, планировании похорон или о множестве других дел, которые важно завершить при жизни пациента, и которые не будут завершены, если ему не скажут правды.

«Правда - это одно из самых действенных и доступных лекарств, однако нам еще надлежит совершенствовать понимание того, когда и какую дозу правды уместно давать каждому пациенту».

Симпсон, (1979), адаптированная цитата.

Сообщение плохих новостей

Никто не думает, что это легко. Сообщение о том, что у человека рак или ВИЧ, может его травмировать, а мы не любим причинять боль. Нам может казаться, что мы никогда не сможем справиться с реакцией пациента. Хорошая новость, однако, заключается в том, что этому навыку можно обучиться. Несмотря на то, что разные культуры предполагают определенные различия в сообщении тяжелых новостей, существуют некоторые общие принципы.

Подготовьтесь к беседе

Убедитесь в том, что вы ознакомились со всей доступной информацией о пациенте. Убедитесь, что у вас достаточно времени - не начинайте сообщение плохих новостей, если у вас есть всего лишь несколько минут. Постарайтесь сделать так, чтобы вас не отрывали от разговора с пациентом. Если у вас есть телефон, отключите его.

Родственники

Обычно лучше всего сообщать неприятные новости в присутствии близкого члена семьи, который мог бы оказать поддержку и разделить полученную информацию с пациентом - в состоянии тревоги и расстройства большинство людей запоминают лишь малую часть сказанного. Прежде всего, важно проверить, кому следует присутствовать при разговоре - это будет зависеть от культурной традиции и условий. Вы можете сказать, например: «Нам нужно обсудить серьезную тему. Хотите ли вы, чтобы ваша мама осталась?» или «С кем вы хотите быть во время нашего разговора?».

Ожидания

Что ожидает слышать пациент? Выясните, что ему уже известно: «Что вам говорили о вашей болезни? Что, по-вашему, с вами происходит?». Эти вопросы важны, даже если ответ нам кажется очевидным или мы знаем, что кто-то уже сказал что-то пациенту. То, что было сказано, и то, что услышано, не всегда совпадает. Ответ пациента скажет нам о том, каков его уровень понимания и какие слова он использует для рассказа о своей болезни.

Оцените уместный объем информации

Постарайтесь выяснить, сколько пациент хочет знать. «Вы думали о том, что с вами происходит? Может быть, вы хотите, услышать, что я думаю о вашем состоянии?». Не следует навязывать информацию человеку, который не готов воспринять ее, равно как и утаивать информацию от пациента. Необязательно сообщать все за один раз - возможно, пациент будет готов услышать больше при следующей встрече.

Сообщение информации

Сообщать информацию нужно медленно и осторожно, стараясь избегать слов, которые пациент может не понять. Как правило, полезно дать понять пациенту, что вы собираетесь сказать ему нечто важное. Можно предупредить его об этом, сказав: «Нам нужно сесть и поговорить. Дело довольно серьезное». Во время разговора дайте пациенту время осознать сказанное вами, и в конце проверьте, понял ли вас пациент.

Часто люди хотят знать, как долго они проживут. Они могут спросить прямо: «Сколько мне осталось?» или косвенно «Когда я смогу вернуться к работе?». Как правило, неразумно давать точный ответ. Каждый случай индивидуален, и, случается, люди преподносят нам сюрпризы. И все же полезно дать человеку приблизительное представление о его состоянии, чтобы помочь ему строить реалистические планы. Обычно, если состояние пациента ухудшается с каждым месяцем, ему, вероятно, осталось жить несколько месяцев; при еженедельном ухудшении состояния, речь может идти о неделях, а при каждодневном ухудшении - о нескольких днях.

Никогда не говорите: «Больше мы ничего сделать не можем»

Важно сказать пациенту как о негативных, так и о позитивных аспектах: «Мы не можем вылечить вашу болезнь, но у нас есть лекарства, которые снимут боль». «Мы всегда рядом, чтобы помочь, если возникнут новые проблемы».

Эмпатия

Нам бывает трудно позволить пациентам выразить их чувства: нам хочется унять их скорбь, нас пугает их гнев и отчаяние. Мы не можем избавить пациентов от их переживаний, но можем проявить эмпатию, то есть постараться понять, что они чувствуют, как бы поставив себя на их место. Мы можем выразить свою эмпатию простыми словами, например: «Вам, должно быть, очень тяжело это слышать» или «Я могу понять ваш гнев». Это нормальная реакция, проявление чуткости. Ваши слова не осушат слез пациента. Посидите с ним рядом - пациент перестанет плакать, когда будет готов к этому.