Назначение морфина

Морфин - сильнодействующее болеутоляющее средство. При правильном использовании он безопасен и эффективен. Злоупотребление морфином при отсутствии боли может привести к привыканию и вызвать угнетение дыхания, чего не происходит, если препарат принимается в правильной дозировке для облегчения боли.

Пример: переход от регулярного приема морфина НВ к регулярному приему морфина МВ: Пациент принимает 10 мг морфина НВ каждые 4 часа.

Суммарная суточная доза морфина = 60mg Эквивалентная доза морфина МВ = 60/2 = 30мг каждые 12 часов

Досрочная доза = 60/6 = 10 мг морфина НВ по требованию.

Формы препарата

Морфин поступает в следующих формах: для инъекций, перорального применения нормального и модифицированного высвобождения.

В Российской Федерации в настоящее время отсутствует морфин пероральный нормального высвобождения.

1. Морфин для инъекций - поступает в виде 1% раствора морфина гидрохлорида. Используется для внутримышечного и подкожного введения.

2. Морфин пероральный нормального высвобождения (НВ) - поступает в виде таблеток или раствора с определенной концентрацией (например, 5мг/5мл или 10мг/5мл). Всегда указывайте дозировку в мг, а не в мл, и убедитесь, что вы знаете, какова концентрация раствора. Действие морфина НВ начинается через 20 минут и длится 4 часа.

3. Морфин модифицированного высвобождения (МВ) - Таблетки морфина - МСТ Континус (морфина сульфат, 10 мг, 30 мг, 60 мг, 100 мг), предназначенные для более длительной анальгезии. Длительность действия наиболее известных форм морфина МВ - 12 часов, и препарат следует принимать дважды в день с интервалом в

12 часов, например: в 6 утра и в 6 вечера или в 8 утра и в 8 вечера.

Другим препаратом из группы сильных опиоидов является:

Фентанил (Дюрогезик ТТС) поступает в следующих модификациях: 25 мкг/ч, 50 мкг/ч, 75 мкг/ч, 100 мкг/ч. Длительность действия 72 часа.

Дозы

Морфин НВ: Начните с 2.5- 5мг каждые 4 часа. Пожилым или очень ослабленным пациентам назначайте минимальные дозы. Если пациенты регулярно принимали кодеин, то можно начать с 5-10мг каждые 4 часа. Перед отходом ко сну можно принять двойную дозу, чтобы не нужно было принимать препарат посреди ночи. Можно также принять дополнительную промежуточную, досрочную дозу (то же количество препарата) в любое время, если боль не удается облегчить с помощью регулярного приема препарата. Поощряйте пациента к приему промежуточной дозы, как только он почувствует боль, чтобы не допускать ее усиления. Если пациент сможет записывать, сколько промежуточных доз ему нужно, можно будет понять, следует ли увеличить регулярную дозу. Если боль усиливается при движении, полезно будет принять промежуточную дозу за полчаса до того, как пациент начнет двигаться.

Морфин МВ: При доступности морфина НВ всегда начинайте с назначения его приема каждые 4 часа. Когда вы поймете, какая доза морфина нужна пациенту, можно перейти к назначению приема морфина МВ каждые 12 часов. Для расчета дозы морфина МВ подсчитайте общее количество морфина НВ за последние 24 часа (это будет суммарная суточная доза морфина) и разделите его на два, чтобы получить дозу морфина МВ для приема каждые 12 часов. Если у вас есть только морфин МВ, начните с 10 мг каждые 12 часов. При наличии морфина НВ (раствор морфина) пациент может принимать его в любое время как дополнительную промежуточную дозу. Промежуточная доза должна составлять одну шестую от суммарной суточной дозы.

Увеличение дозы

Если по прошествии 24 часов пациент все еще испытывает боль и нет признаков токсичности (см. ниже), увеличьте дозу морфина на 50%. Продолжайте увеличивать дозу на 30-50% каждые несколько дней до достижения желаемого эффекта или до появления признаков токсичности. В качестве альтернативы можно увеличивать дозу путем добавления дополнительных промежуточных доз, принятых в течение последних суток к регулярной дозе морфина.

Не забывайте проверять, была ли промежуточная доза эффективной. Если пациент принял несколько доз, а желаемый эффект не достигнут, нужно заново провести оценку боли, так как боль может быть нечувствительной к морфину.

Пример: только морфин НВ Пациент принимает 20 мг морфина НВ каждые четыре часа. Кроме того, он принял три промежуточные дозы по 20 мг в течение последних суток.

Суммарная суточная доза = 120 + 60 = 180 мг

Регулярная доза = 180/6 = 30 мг морфина НВ каждые четыре часа.

Промежуточная доза = 180/6 = 30 мг морфина НВ по требованию.

Пример: морфин НВ и морфин МВ:

Пациент принимает 60 мг морфина МВ каждые 12 часов. Кроме того, он принял еще три промежуточные дозы по 20 мг морфина НВ в течение последних 24 часов.

Суммарная суточная доза = 120 + 60 = 180 мг

Регулярная доза = 180/2 = 90 мг морфина МВ каждые 12 часов.

Промежуточная доза = 180/6 = 30 мг морфина НВ по требованию.

Не существует максимальной (предельной) дозы морфина. Чем сильнее боль, тем большую дозу морфина может перенести пациент. Правильная доза для конкретного пациента - это та доза, которая снимает боль и не вызывает неприемлемых побочных эффектов или токсичности.

В РФ ввиду отсутствия пероральных форм морфина НВ расчет суточной дозы перорального морфина МВ проводится на основании суммарной дозы инъекционной формы морфина гидрохлорида.

Отмена морфина

Если пациент принимал морфин в течение нескольких недель, его обычно не следует резко отменять, так это может вызвать симптомы отмены препарата (потливость, возбуждение и тошнота). Дозу следует снижать в течение нескольких дней и только потом отменить препарат. Случается, однако, что нужно быстро отменить препарат, если у пациента развивается морфиновая интоксикация (см. ниже).

Побочные эффекты опиоидов

■ Запор - Морфин обычно вызывает запор, поэтому его нужно назначать со слабительными (см. с.46), за исключением случаев, когда у пациента диарея.

■ Тошнота - У некоторых пациентов с началом приема морфина развивается тошнота, и

в первые несколько дней они нуждаются в противорвотном средстве (см.

■ Сонливость - Обычно с началом приема морфина или при увеличении дозы возникает сонливость, которая, как правило, уменьшается через 3-4 дня. Если сонливость не уменьшается, значит, доза морфина может быть слишком велика.

■ Потливость и зуд - Это менее частые побочные эффекты, которые могут быть связаны с приемом морфина.

Токсичность и передозировка

Следующие признаки могут свидетельствовать о том, что доза морфина слишком велика или что морфин дает токсический эффект:

■ Сонливость, которая не уменьшается.

■ Спутанность сознания.

■ Галлюцинации.

■ Миоклонус (внезапное подергивание конечностей).

■ Нарушение дыхания (снижение частоты дыхания).

Интоксикация может развиваться также при обезвоживании или почечной недостаточности, в результате чего морфин накапливается в организме.

Снятие интоксикации

Если вы обеспокоены развитием токсического эффекта, уменьшите дозу морфина на 50%. В случае серьезных сомнений отмените морфин. При галлюцинациях и спутанности сознания, вызванных морфином, может помочь прием галоперидола (1,5-5мг на ночь).