Замещение дефектов в лицевом нерве при помощи нервных трансплантатов
Проблема замещения дефектов нервов с применением трансплантатов — наиболее трудная -и наименее изученная область хирургии периферической нервной системы. До настоящего времени .нейрохирургия не имеет надежного метода замещения крупных дефектов нервных стволов с использованием трансплантата.
Особенно острая необходимость в таком методе ощущалась в период Великой Отечественной войны, но, к сожалению, эта операция, по словам Н. Н. Бурденко, являлась лишь вмешательством «безвыходного положения».Весь (многообразный набор материалов вставок-транаплантатов складывается из свежих и фиксированных ауто-, гомо- и гетеротрансплантатов. Ранее других .начали изучаться аутотрансплантаты (Huber, Cajal, Nageott, Platt).
Было установлено, что аутотрансплантат в течение длительного времени сохраняет картину валлеровского перерождения, что является благоприятствующим моментом для успешного прорастания аксонов из центрального отрезка нерва через трансплантат (А. П. Анохина, Sounders; Joung и Holms). Однако при использовании длинных и толстых аутотрансплантатов оказалось, что последние плохо снабжаются питающими сосудами, вследствие чего неизбежно наступает некроз центральной части трансплантата (Б. С. Дойников, Bielschovsky). Отрицательной стороной аутотрансплантатов является также ограниченная возможность получения материала, так как для замещения дефекта в крупном двигательном нерве необходимо нарушить целость какого-либо другого нерва крупного диаметра.
В поисках метода, способного удовлетворить требованиям клиники, были проведены многочисленные эксперименты с гомо- и гетеротрансплантатами, причем было установлено, что в последних зонах некроза значительно шире, чем в аутотрансплантате (А. П. Анохина, Е. А. Громова).
Малоэффективными оказались и различные способы консервации нервных трансплантатов (А. Л. Шабадаш; Gosset и Bertrand). П. К. Анохин предложил использовать в качестве трансплантата формалинизированные нервы молодых животных, но и этот не получил общего признания (Н.
И. Гращенков, Б. Г. Егоров, М. Г. Игнатов, А. Л. Поленов, Н. Б. Чибукмахер).Наилучшие результаты с использованием трансплантатов в настоящее время получены при замещениях дефектов в лицевом нерве (Ballance, Duel, Tickle, Kettel, Lathrop). Такую исключительную способность к регенерации лицевого нерва через вставку, видимо, можно прежде всего объяснить небольшим диаметром, позволяющим сохраняться трансплантату без центрального некроза до момента прохождения через него регенерирующих аксонов. Известную роль играет и костный желоб фаллопиева канала, в который, как в нишу, укладывается трансплантат.
Какой же нерв предпочтительнее избрать для взятия трансплантата? Такой нерв-донор должен отвечать нескольким требованиям. Во-первых, он должен иметь диаметр, соответствующий диаметру лицевого нерва. Во-вторых, он должен быть достаточной длины, чтобы из него можно (было получить трансплантат, позволяющий заполнить дефект .в лицевом нерве. -В-третьих, при перерезке такого нерва не должны нарушаться функции важных органов. Имеет также значение и сложность доступа к нерву-донору.
Трансплантат может 'быть взят из любого двигательного или чувствительного нерва, отвечающего указанным выше требованиям.
В качестве нервов-доноров рекомендуется межреберный (Ballance, Duel, Lindsay), илеоингвинальный (Bergstrom, Kettel), большой ушной нерв (La'trop, Maxwell, Alberty), латеральный кожный бедренный нерв (Miehlke, Tickle).
У всех 12 больных, у которых дефект в лицевом нерве был замещен аутонервным трансплантатом, мы пользовались латеральным кожным бедренным нервом.
Еще Ballance и Duel высказали мысль о том, что длинные и толстые трансплантаты в центре могут подвергаться некрозу, а поэтому перспективным может (быть использование нескольких тонких и коротких трансплантатов вместо одного толстого и длинного. Bunnel и Duel в эксперименте показали эффективность кабельных трансплантатов. Bunnel и Boyes у некоторых больных с успехом применили 2—i3 трансплантата, уложенные один за другим в виде кабеля иди .параллельно.
Хотя кабельные трансплантаты применяются •некоторыми авторами и в настоящее время, но, по утверждению Kettel и Tickle, при операциях по поводу стойких параличей лицевого нерва они не имеют никаких преимуществ перед одиночными ординарными). Не нашел сторонников и предложенный Duel (1932) способ использования заранее дегенерированного трансплантата (Netley, Hill). Л. В. Белякова по предложению Б. В. Огнева в последнее время применила танталовый протез для замещения дефектов лицевого нерва в его канале.В нашей стране операция аутотрансплантации с замещением атрофированного лицевого нерва «а участке от коленчатого узла до шило-сосцевидного отверстия латеральным кожным бедренным нервом была впервые произведена в 1947 г. В. О. Калина (в ЛОР клинике 2 Московского медицинского института, руководимой действ, членом АМН COOP проф. Б. С. Преображенским). Операция была сделана девушке 20 лет с полным послеоперационным (мастоидэктомия) параличом 15-летней давности. Был достигнут частичный успех.. В дальнейшем с 1957 г. было произведено (B. О. Калина, М. А. Шустер) 126 операций на лицевом нерве внутри височной кости больным с параличами лицевого нерва различной этиологии.
При решении вопроса о характере хирургического вмешательства на обнаженном нерве