Параличи лицевого нерва, связанные с операциями на ухе (интраоперационные параличи)

Параличи лицевого нерва, по мнению многих авторов (H. Н. Веселовзоров; В. И. Воячек; С. М. Компанеец; Л. Т. Левин и Я. С. Тамкин; М. Ф. Цытович; В. В. Шапуров, Pollak и др.) — одно из наиболее частых осложнений во время операции на ухе.

Несмотря на значительное увеличение численности отоларингологов и повышение их технических знаний, разработку новых модификаций более безопасных способов операций на ухе, и в настоящее время еще бывают случаи появления параличей лицевого нерва во время операций на ухе. Если же к этому прибавить, что разработанные в последние годы такие операции, как тимпанопластика, фенестрация лабиринта, мобилизация стремечка, стапедопластика, создают дополнительные опасности повреждения стенки фаллопиева канала, то становится совершенно очевидно, что вопросы профилактики и лечения послеоперационных параличей лицевого нерва не утратили своего значения.

Сложность этой проблемы усугубляется тем, что из всех видов отогенных параличей лицевого нерва параличи, связанные с травмой нерва во время операции, имеют наиболее плохой прогно;3. Так, А. Д. Матвеев, наблюдая 90 подобных больных, отметил неблагоприятный прогноз в 70% случаев, а по данным Kettel, из 60 больных после травмы нерва во время радикальной операции на ухе явления стойкого паралича лицевого нерва имели место у 37 больных, т. е. более чем в 50% случаев.

Известно, что при простой трепанации сосцевидного отростка — антромастоидотомии лицевой нерв обычно повреждается в области порога (второе колено, или так называемое колено пирамидального отростка по Hovelacque), а также в вертикальном отделе. При радикальной операции уха повреждение лицевого нерва возможно на всем протяжении барабанного отдела канала лицевого нерва, второго колена и нисходящей части.

Для предупреждения операционной травмы лицевого нерва Jako недавно предложил электронный индикатор. При приближении конца инструмента к нерву раздается предупреждающий звук и появляется световой сигнал.

При решении вопроса о выработке рациональных показаний к хирургическому вмешательству на канале лицевого нерва у больных с параличами лицевого нерва, возникающими во время простой или общеполостной операции на ухе, мы считаем необходимым подразделить показания к операции у этих больных ,на 2 группы: показания -к хирургическому вмешательству при возникновении паралича лицевого нерва во время антромастоидотомии или радикальной операции и показания к операции на фаллопиевом канале у больных с послеоперационными параличами лицевого нерва, подвергнувшихся обследованию через больший или меньший промежуток времени после возникновения паралича лицевого нерва.

Травма лицевого нерва может быть первичной или вторичной (сдавление нерва обломками кости, гематомой, рубцами), открытой (нарушение целости стенок фаллопиева канала) и закрытой.

В соответствии с принятой в нейрохирургии классификацией, повреждений периферических нервов по отношению к поражению лицевого нерва можно выделить ряд синдромов в клинической картине травматических параличей лицевого нерва.

Синдром сотрясения нерва — коммоция. При этом виде повреждения лицевого нерва нарушение двигательной и чувствительной функции нерва может быть полным, но не бывает длительным.

Синдром ушиба нерва — контузия. Для него также характерен полный, но не длительный паралич.

Синдром сдавления нерва — компрессия. При этом синдроме чаще проводимость нерва нарушена не полностью.

Синдром комбинированного травматического поражения.

Итак, при всех рассмотренных повреждениях лицевого нерва на первый план может выступать картина полного выпадения функции нерва, несмотря на то, что анатомическая непрерывность нерва в большинстве случаев остается сохраненной.

В основе такого повреждения лежит угнетение нервного ствола без морфологических повреждений. В работах М. П. Березиной подробно разобраны такие состояния на базе учения Н. Е. Введенского о парабиозе. При сотрясениях и ушибах лицевого нерва, даже при полном параличе мимических мышц, электровозбудимость их остается, нормальной или обнаруживает небольшое количественное снижение, т.

Синдром полного анатомического перерыва характеризуется внезапным развитием паралича мимических мышц, атонией и последующей атрофией мышц. Двигательные нарушения при этом почти всегда необратимы. Изменения электровозбудимости наступают еще до появления атрофии мышц лица. Уже в первые 2—3 дня быстро понижается электровозбудимость; к концу второй недели раздражение нерва уже отрицательно. В более поздние сроки развивается полная реакция перерождения с отсутствием возбудимости мышц на фарадический ток (в отдельных редких случаях и на гальванический), извращением формулы сокращения и вялым, червеобразным характером сокращения мышц.

Значительно чаще наблюдается синдром неполного перерыва нервного ствола. В зависимости от характера синдрома при повреждении лицевого нерва окажется различным и прогноз паралича лицевого нерва у того или иного больного, а следовательно, не может быть при этом и одинаковы* для всех больных показаний к хирургическому вмешательству на фаллопиевом канале.

Перед каждым хирургом, который встречается с возникновением паралича лицевого нерва во время операции на ухе, неизбежно встает ряд весьма существенных вопросов: с каким моментом в проведении операции связан паралич лицевого нерва; имеет ли место первичное или вторичное повреждение лицевого нерва; закрытая или открытая травма нерва; каков синдром повреждения лицевого нерва и т. д.

Решить эти и некоторые другие вопросы здесь же, когда больной находится на операционном столе, очень сложно. Налицо имеются прежде всего признаки неподвижности мимических мышц лица, которые могут быть в одинаковой степени выражены при самой разнообразной степени повреждения, начиная от легкой коммоции нерва и кончая полным анатомическим перерывом ствола лицевого нерва.

Почти бесполезным оказывается и исследование проводимости лицевого нерва, так как в столь раннем периоде ствол лицевого нерва сохраняет способность к проведению фарадического тока при любой степени повреждения.

По мнению большинства авторов, единственным способом, дающим возможность определить характер повреждения ствола лицевого нерва, является вскрытие канала лицевого нерва с ревизией его содержимого здесь же, на операционном столе. Такой единой для всех подобных случаев тактики придерживаются Bottman и Jongkees, Kettel, Collier, Tickle, Schubert и др. Tickle предлагает в отдельных случаях отложить ревизию фаллопиева канала на срок до 3 суток, в течение которых необходимо тщательно следить за состоянием фарадической возбудимости нерва.

Если принять без каких-либо изменений данную тактику и пользоваться ею во всех случаях возникновения лицевого нерва во время операции на среднем ухе, то совершенно очевидно, что этому дополнительному и относительно сложному вмешательству должны быть подвергнуты и больные, у которых в основе повреждения лежит синдром коммоции или контузии лицевого нерва, в большинстве случаев характеризующийся вполне благоприятным исходом. Здесь же следует отметить, что изучение литературы дает основание думать, что у отдельных больных эксплоративное вскрытие канала производилось и в тех случаях, когда нарушение проводимости ствола лицевого нерва было связано с инфильтрационной анестезией.

Наше отношение к тактике хирурга при возникновении паралича лицевого нерва во время операции на среднем ухе складывается из следующих моментов. При осуществлении любого оперативного вмешательства на среднем ухе должен быть обеспечен постоянный визуальный контроль за состоянием функции лицевого нерва.

Это общеизвестное правило, к сожалению, не всегда соблюдается, и после возникновения явлений паралича лицевого нерва оказывается иногда затруднительным связывать повреждение нерва с тем или иным этапом операции.

Особенно внимательно за состоянием мимической мускулатуры следует наблюдать при выполнении таких этапов операции, как анестезия, снесение мостика, сглаживание шпоры, удаление грануляций из барабанной полости, подготовка костного ложа при операции типа тимпанопластики, удаление костного навеса при подходе к наковальне-стремечковому сочленению.

Возникновение явлений паралича лицевого нерва во время операции на среднем ухе не является, по нашему мнению, обязательным поводом к немедленному вскрытию фаллопиева канала с ревизией его содержимого. Мы считаем в подобных случаях необходимым под контролем оптики прежде всего осмотреть состояние наружной костной стенки канала лицевого нерва на всем протяжении его до горизонтального отдела и второго колена вплоть до пирамидального отростка.

Указанные отделы фаллопиева канала в подавляющем числе случаев и являются участком, где происходит повреждение стенки канала (А. Д. Матвеев, И. Я. Сендульский, Kettel).

Для полноценного осмотра наружной стенки канала из барабанной полости удаляются все осколки кости, грануляции, слизистая оболочка до тех пор, пока не становится отчетливо видимой тонкая блестящая пластинка кости, покрывающая лицевой нерв.

Шпора задней стенки наружного слухового прохода постепенно истончается настолько, что удается осмотреть состояние стенки канала лицевого нерва в пределах второго колена. Если на всем указанном протяжении наружная костная стенка фаллопиева канала оказывается без видимых признаков повреждения и нет оснований подозревать наличие травмы нерва в вертикальном отрезке канала, то вмешательство на канале должно ограничиться осмотром наружной его стенки.

В подобных случаях, по нашему мнению, можно думать о повреждении лицевого нерва, носящем характер коммоции или контузии. После операции больному следует назначить дегидратационную терапию, инъекции витамина B1 и прозерина, физиотерапевтические процедуры и проводить тщательное динамическое наблюдение за изменениями данных электродиагностического исследования с тем, чтобы в случае отсутствия признаков восстановления функции поврежденного лицевого нерва вновь поставить вопрос о повторной операции с ревизией лицевого нерва в фаллопиевом канале.

Если при осмотре стенки канала лицевого нерва обнаруживается нарушение ее целости в виде трещины, а тем более имеет место внедрение костного фрагмента в просвет канала с вероятным сдавлением или даже нарушением целости нерва, то в подобных случаях мы считаем необходимым вскрыть фаллопиев канал с ревизией ствола лицевого нерва.

Выше были подробно разобраны показания к вскрытию фаллопиева канала у больных с параличами лицевого нерва, возникшими во время различных операций на среднем ухе; при этом речь шла об оперативном вмешательстве, производимом тотчас после появления признаков нарушения функции лицевого нерва. Вместе с тем значительно чаще приходится иметь дело с больными, у которых явления паралича лицевого нерва связаны с повреждением нерва во время операций на ухе, по поводу которого не было предпринято никакого дополнительного вмешательства.

Какова же должна быть тактика в отношении таких больных, какие имеются критерии для суждения о плохом прогнозе паралича лицевого нерва, каковы сроки для выжидания спонтанного выздоровления и одновременно какие сроки являются наиболее оптимальными для восстановительной операции на канале лицевого нерва внутри височной кости?

Таковы основные вопросы, которые неизбежно возникают перед хирургом, занимающимся внутриканальной хирургией лицевого нерва.

Как уже неоднократно указывалось, по данному вопросу в литературе имеются весьма разноречивые мнения. С одной стороны, Ballance и Duel рекомендуют оперировать немедленно любого больного с отогенным параличом лицевого нерва независимо от давности паралича, а с другой стороны, Martin и Riscaer настаивают на выжидательной тактике в течение 18 месяцев.

Ключ к правильному решению этого сложного вопроса, по нашему мнению, заключается в учете всей совокупности диагностических данных при обязательном условии динамического наблюдения за больными. Чем больший срок прошел с момента травмы лицевого нерва во время операции на ухе, тем более грубые рубцовые изменения обнаруживаются вокруг ствола лицевого нерва. Если в первые 2—3 месяца после возникновения паралича лицевого нерва изменения ствола лицевого нерва локализовались лишь в непосредственной близости от самого места повреждения, то уже в сроки начиная от 4—6 месяцев неизменно обнаруживали ствол лицевого нерва, запаянный в рубцовую ткань на всем протяжении горизонтального отдела вплоть до коленчатого узла. Это, видимо, объясняется тем, что при травме фаллопиева канала с последующим повреждением лицевого нерва значительная роль в развитии воспалительного процесса, распространяющегося кверху и книзу от места повреждения, принадлежит инфекции, проникающей в фаллопиев канал из полостей среднего уха.

Отсюда совершенно очевидно, что длительное выжидание спонтанного выздоровления во многих случаях не только снижает эффективность внутриканального вмешательства на лицевом нерве, но и прогрессивно усложняет, техническую выполнимость самой операции.

Таким образом, по нашему мнению, срок 2 месяца после травмы лицевого нерва во время операции на ухе вполне достаточен для решения вопроса о возможном исходе консервативного лечения.

Вместе с тем необходимо еще раз подчеркнуть, что показания к операции на канале лицевого нерва ни в коей мере нельзя базировать лишь на учете этиологического момента и давности паралича. Важную роль в вопросе о показаниях к оперативному вмешательству играют все диагностические методы, дающие возможность судить о глубине и уровне поражения лицевого нерва.