Опухоли околоушной железы
Опухоли околоушной железы составляют от 0,8% (В. Е. Цымбал) до 1,2% (Ahlbom) всех опухолей, встречающихся у человека. Как по гистологическому строению, так ,и по клиническим проявлениям эти опухоли весьма разнообразны.
B связи с тем, что, с одной стороны, ряд опухолей со сходным гистологическим строением .(преимущественно так называемые смешанные опухоли) может клинически проявляться весьма различно и внезапно выказывать признаки злокачественного роста, а с другой стороны, одни и те же опухоли описываются под (различными названиями (например, цистаденолимфома имеет 22 синонима), классификация опухолей околоушной железы весьма затруднительна. Из .весьма (многочисленных классификаций нет ни одной, в которой бы четко разграничивались опухоли по патолотоанатомическому .принципу т которая бы одновременно отвечала клиническим запросам. Некоторые классификации (Альбом) настолько сложны, что не применяются на практике.Исходя только из патологоанатомического принципа, Кюттиер различает следующие опухоли околоушной железы: 1) соединительнотканные (ангиомы, липомы, фибромы, саркомы, (меланомы), невриномы; 2) смешанные; 3) эпителиальные (аденомы, карциномы.
По клинико-морфологическому принципу построена классификация Андерсона:
1. Доброкачественные смешанные опухоли (66,7%).
2. Раки (22,6%):
а) злокачественные смешанные опухоли;
б) цилиндроклеточные раки;
в) аденокарцинома;
г) плоскоклеточные раки.
3. Капиллярные кистозные лимфаденомы (3,4%).
4. Доброкачественные опухоли (7,3%):
а) аденомы;
б) липомы;
в) ангиомы.
Этому же принципу соответствует классификация Росс:
/. Доброкачественные опухоли:
1) аденомы;
2) смешанные опухоли;
3) коллоидно-эмидермальные (разновидности смешанных опухолей);
4) аденолимфомы (опухоль Форфина);
5) цилиндромы (10% опухолей с высокой степенью злокачественности).
//. Злокачественные опухоли:
1) участки малигнизации, исходящие из смешанных опухолей;
2) рецидив смешанных опухолей, в которых наблюдается увеличение количества клеток;
3) железистый рак;
4) малигнизация в сосочково-кистозной опухоли;
5) плоскоклеточный тип опухоли;
6) анапластический тип опухоли;
7) железистый рак типа цилиндромы;
8) коллоидно-эпидермоидный рак.
В. Г. Муха в своей классификации провел патолого-анатомическое и клиническое разграничение.
Патологоанатомическая классификация:
1. Эпителиальные опухоли (смешанные опухоли, аденомы, раки).
2. Соединительнотканные опухоли (липомы, фибромы, хондромы, миксомы, сосудистые опухоли, саркомы).
3. Аденолимфомы.
4. Меланобластомы.
5. Неврогенные опухоли.
Клиническая классификация:
1. Доброкачественные опухоли (аденомы, липомы, фибромы, хондромы, миксомы, невриномы, аденолимфомы).
2. Промежуточные опухоли:
а) сосудистые опухоли;
б) смешанные опухоли.
3. Злокачественные .опухоли (цилиндромы, саркомы, злокачественные меланомы, раки).
Цилиндромы В. Г. Муха относит к злокачественным опухолям, но считает, что их нельзя включать в группу раков слюнных желез, как делают Kirklin и Anderson.
Классификация Мильке, как и другие классификации, не может претендовать на полноту и безупречность, но, пожалуй, она более выгодна в практическом отношении и имеет преимущественно клинический характер.
К доброкачественным опухолям этим автором отнесены фибромы, миксомы, хондромы, нейрогенные опухоли, ангиомы. Смешанные опухоли рассматриваются отдельно и разделены на доброкачественные и злокачественные (с признаками ракового перерождения). Наконец, выделена группа под названием «частично доброкачественные, частично злокачественные опухоли», куда причислены аденомы (,как доброкачественные, так и аденокарцинома), кистаденомы (cystadenoma lymphopapilliferum и cystadenoma papilliferum), мукоэпидермоидальные опухоли (с незначительной злокачественностью и с высокой степенью злокачественности), цилиндромы и, наконец, группа — раки и саркомы.
Конечно, даже при первом взгляде бросается в глаза, что в группе доброкачественных опухолей отсутствуют, например, липомы, а в группе злокачественных — меланомы. Но все же этой классификацией удобно пользоваться с утилитарной точки зрения. В дальнейшем изложении мы будем в основном придерживаться классификации Мильке.
Доброкачественные опухоли (фибромы, липомы, миксомы, хондромы, гемангиомы) клинически протекают благоприятно и лишь при большом размере вызывают косметические нарушения. По данным некоторых авторов (Mittermaier), они редко встречаются в чистом виде и чаще их следует отнести к смешанным опухолям околоушной железы. Лечение таких опухолей хирургическое. Нейрогенные опухоли околоушной железы описаны выше.
Сосудистые опухоли околоушной железы обычно вторичные и представляют собой частное проявление сосудистой опухоли челюстно-лицевой области. По материалам Е. В. Скопец, из 75 больных гемангиомой лица у 3 человек была опухоль околоушной области. Но могут быть и первичные опухоли околоушной железы, исходящие из ее сосудов.
Сосудистые опухоли значительно чаще представлены гемангиомами и редко лимф ангиомам и. Так В. Т. Муха из 35 больных с сосудистыми опухолями околоушной железы у 32 обнаружил гемангиому и лишь у 3 — лимфангиому.
О частоте сосудистых опухолей говорят следующие данные: Redon наблюдал 11 случаев таких опухолей из 327 опухолей околоушной железы, McFarland — соответственно 2 из 276. Чаще всего сосудистыми опухолями страдают дети, но встречаются они и у взрослых.
Гемангиомы бывают капиллярными, (ветвистыми и кавернозными). Они, как и лимфангиомы, отличаются инфильтративным ростом и постепенно прорастают в ткани железы.
Лимфангиомы состоят из отдельных сообщающихся между собой полостей, выполненных жидкостью янтарного цвета или желеподобной массой. Обычно гемангиомы обусловливают разлитую припухлость, без четких границ. При глубокой локализации гемангиомы, а также при лимфангиоме цвет кожи может не измениться. Если гемангиома прорастает в кожу, то она меняет окраску от красной до сине-фиолетовой и поверхность ее становится бугристой.
При пальпации опухоли определяется пастозность, тестоватая консистенция. Гемангиому, особенно кавернозную, можно легко сжать пальцами (в отличие от менее податливой, но флюктуирующей лимфангиомы), причем иногда опухоль при этом исчезает, но после отнятия пальцев сразу приобретает прежний вид. Парезы и параличи лицевого нерва, как правило, не .наблюдаются, хотя иногда йа операции отмечается инфильтрация опухолью отдельных ветвей нерва, что свидетельствует о большой устойчивости последнего. Сосудистые опухоли околоушной железы (челюстно-лицевой области) хорошо поддаются лучевой терапии (рентгено- и гамматерапии). При хирургическом лечении этих опухолей встречаются две трудности — возможность травмы лицевого нерва и сильное кровотечение (особенно у детей). Грудным детям операция не показана ввиду очень малых размеров анатомических образований в операционном поле, особенно чрезвычайно нежных, тонких разветвлений лицевого нерва. У более старших детей операция вполне возможна.Хотя сосудистые опухоли, выходящие за границы околоушной железы и инфильтрирующие ее ткань, значительно меняют анатомические взаимоотношения, лицевой нерв, благодаря своей сопротивляемости по отношению к прорастающей опухоли, четко выделяется на фоне проросших опухолью тканей.
Техника операций на околоушной железе по поводу гемангиом изложена ниже.
Смешанные опухоли околоушной железы являются, по выражению Н. Н. Петрова, «одним из самых ярких в онкологии примеров отсутствия четких границ между доброкачественными и злокачественными опухолями». Отсюда и такие их названия, как «полузлокачественные опухоли» (Ahlbom), «таинственные» опухоли и т. д. Эти опухоли могут очень медленно расти в течение многих лет без всяких клинических проявлений (кроме, разумеется, косметических) и внезапно проявить злокачественный характер. Иногда вслед за остановкой в росте опухоли может быть быстрое ее увеличение, что большей частью (но не всегда) связано с озлокачествлением опухоли.
По данным В. Е. Цымбала, из 30 наблюдавшихся