Устанавливающий этап
Жалобы:
■ Первичные
· Дисфагия (4 степени по Савицкому) – первый, но поздний (не ранний) симптом, так как возникает при поражении 2/3 пищевода. Дисфагия при раке постоянно прогрессирует.
Но после постоянного прогрессирования может облегчиться или исчезнуть из–за распада опухоли. Парадоксальная дисфагия – невозможность проглотить жидкость при возможности проглотить твердую пищу. Это состояние наблюдается при ахалазии пищевода. Этот парадокс объясняется тем, что при прохождении по пищеводу твердой пищи она раздражает рецепторы, что приводит к расслаблению нижнего пищеводного сфинктера. А жидкость просто скапливается в пищеводе, растягивая его.Степени:
¨ I степень – затруднения прохождения твердой пищи по пищеводу (хлеб, мясо);
¨ II степень – затруднения, возникающие при приеме кашицеобразной и полужидкой пищи (каши, пюре);
¨ III степень – затруднения при глотании жидкостей;
¨ IV степень – полная непроходимость пищевода
· Боли за грудиной
· Гиперсаливация – следствие раздражения вагуса.
· Регургитация (пищеводная рвота, срыгивание). В отличие от желудочной рвоты при регургитации нет кислого запаха.
· Плохой (ихорозный) запах изо рта – из–за застоя пищи в пищеводе она начинает разлагаться.
■ Вторичные жалобы - такие же, как при раке легкого, щитовидной железы, лимфомах.
· синдром верхней полой вены– обусловлен ее сдавлением опухолью или метастазами. Нарушается отток венозной крови от головного мозга и верхней половины тела.
Проявления
¨ головокружение
¨ головные боли
¨ одышка
¨ сонливость
¨ обморочные состояния
¨ цианоз и отек лица, шеи, грудной клетки, верхней конечности
· синдром Горнера
¨ птоз
¨ миоз
¨ энофтальм
¨ нарушение слюноотделения
· осиплость голоса–вовлечении в опухолевый процесс возвратного нерва.
· икота
· кардиальный синдром
· кровотечение
· медиастинит – при прорастании опухоли в средостение, присоединение инфекции приводит к воспалению.
· респираторный синдром
· увеличение лимфатических узлов
■ Общие жалобы:
· резкое похудание
· слабость
· снижение аппетита.
Анамнез заболевания
■ когда всё началось?
■ динамика заболевания
■ чем лечили?
■ помогло ли лечение?
■ какие обследования пищевода проводились?
Анамнез жизни
■ Наследственная предрасположенность
■ Канцерогенная нагрузка
■ Предраковые заболевания
■ Сопутствующая соматическая патология
Физикальное обследование – специфических симптомов НЕТ!!!
Визуализация первичного очага в пищеводе:
■ рентгеноскопия
■ эзофагоскопия.
Оба метода обязательны, так как при эзофагоскопии невозможно определить протяженность опухоли.
Рентгенологические признаки рака пищевода:
■ изменение рельефа слизистой
■ дефект наполнения
■ отсутствие перистальтики
■ супрастенотическое расширение
■ симптом ниши
■ тень опухолевого узла (?)
Визуализация метастазов в костях:
■ рентгенография
■ КТ
■ МРТ
■ Сцинтиграфия – позволяет выявить метастазы в костях на 5–6 месяцев раньше, чем другие методы.
Верификация
■ цитологическая
■ гистологическая.
Забор материала:
■ эндоскопия
■ пункция или биопсия надключичных лимфаузлов
■ пункция метастатических очагов (печень, легкие, кости, плевра)
Забор материала из лимфаузлов:
■ Тонкоигольная пункционная биопсия
■ Инцизионная или эксцизионная биопсия
Забор материала из легких. Если доказан рак пищевода, то верификация не проводится, если не удается обнаружить первичный очаг – то проводится.
Противопоказания для забора материала из легких:
■ Тяжелое соматическое состояние
■ единственное легкое
■ коагулопатии
■ легочная гипертензия
■ эхинококковая киста
Забор материала из печени:
■ Чрескожная тонкоигольная пункционная биопсия под контролем пальца, если пальпаторно чувствуется узел
■ Или трепан–биопсия под контролем УЗИ
■ Или лапароскопия
■ Или лапаротомия
Забор материала из плевральной полости:
■ Плевральная пункция
■ Забор всей жидкости:
· 1–я порция – посев на стерильность
· ВСЯ остальная жидкость – в лабораторию для центрифугирования и выявления атипичных клеток в осадке.
При отрицательном результате – повторный забор материала.
Если на рентгенограмме или УЗИ лимфоузел 15 мм и более – это критерий метастаза.
Забор материала из брюшной полости:
■ Лапароцентез
■ Кульдоцентез с забором жидкости и т.д.